دات نت نیوک
شعب مراکز درمانی

تهران و کرج

لیست

عصب اولنار

عصب اولنار از طناب داخلی شبکه بازویی منشا گرفته و در سمت داخلیشریان بازویی در ناحیه داخلی بازو پایین میاید، عصب اولنار در ناحیه بازو شاخه مهمی ندارد. در ناحیه آرنج از پشت یا خلف اپی کوندیل داخلی استخوان بازو و داخل زائده اوله کرانون عبور میکند و در این ناحیه میتوان آنرا در زیر پوست لمس کرد.
در ساعد عصب اولنار در مجاورت شریان اولنار و در زیر عضله خم کننده اولنار مچ دست به پایین سیر میکند. عصب اولنار در ساعد شاخه هایی به این عضله و همچنین عضلات خم کننده عمقی انگشتان حلقه و کوچک دست عصب دهی می کند. 
در مچ دست همراه با شریان اولنار از زیر رتیناکولوم عرضی مچ و از داخل کانال گویان (Guyan Tunnel) عبور کرده و به کف دست میرسد. در کف دست عصب اولنار به دو شاخه عمقی و سطحی تقسیم می شود شاخه های حرکتی آن شاخه عمقی بوده به تمام عضله های هایپوتنار ،لومبریکال 4و 5، بین استخوانی های کف دستی و پشت دستی و به تعدادی از عضلات تنار (عضله نزدیک کننده شست) میرسند و شاخه های حسی آن حس کف دستی انگشت کوچک و قسمت داخلی انگشت حلقه را تامین میکند.

 

                                                                                                                


بیماریها و آسیبهای عصب اولنار
آسیب عصب اولنار میتواند به علت ورود جسم نافذ و برنده به درون اندام فوقانی و پاره کردن عصب ایجاد شود و یا ممکن است عصب به علتی بصورت موضعی تحت فشار قرار گیرد. 
عصب اولنار در تمام مسیرش از زیر بغل تا نوک انگشتان ممکن است به علت ورود اجسام برنده و یا چاقو پاره شود. این پارگی میتواند کامل یا ناکامل باشد. شایعترین محل پارگی عصب اولنار در پایین ساعد و ناحیه مچ دست است. هرچه پارگی عصب به ناحیه انتها و مچ دست نزدیکتر باشد نتایج ترمیم عصب بهتر است و هر چه به ناحیه گردن گردن نزدیکتر باشد نتایج ترمیم ضعیفتر است و بالای آرنج تقریبا بازگشت حرکتی در ناحیه عضلات دست بعید است , و باید در این صدمات بالای آرنج عصب اولنار از عصب بین استخوانی عصب مدین برای عصب رسانی عضلات حرکتی کف دست استفاده کرد، ولی ترمیم عصب در کودکان نتایج بهتری دارد. 
مکانیسم دوم آسیب عصب اولنار تحت فشار قرار گرفتن عصب اولنار در طول مسیر خود است که شایعترین محل در ناحیه آرنج بین اپی کوندیل داخلی استخوان بازو و زائده اوله کرانون استخوان اولنا و یا زند زیرین است به نام سندروم تونل کوبیتال (Cubital Tunnel Syndrome) و محل بعدی در ناحیه مچ دست به عنوان سندروم تونل گویان(Guyon’s Canal Syndrome) این فشار موضعی میتواند به علل زیر ایجاد شود.

 

سندروم تونل کوبیتال
Cubital Tunnel Syndrome

در تحت فشار قرار گرفتن عصب اولنار در این دو بیماری علایم ضعف عصب بروز می کند مانند بی حسی در انگشت حلقه وکوچک و آتروفی و ضعف عضلات بین استخوانی ، تنار و هیپوتنار است، درد ،گز گز و خواب رفتن دست از علایم این دو بیماری است ولی در سندروم تونل کوبیتال ضعف در خم شدن انگشتان حلقه و کوچک وجود دارد.کاهش حس و گزگز که معمولا در انگشتان کوچک و حلقه دست بوجود میاید
گاهی اوقات این علائم در حالت معمولی وجود ندارد و فقط موقعی که بیمار ساعد و آرنجش را برای مدتی بر روی تکیه گاهی مانند تکیه گاه کنار صندلی میگذارد درد ایجاد میشود یا موقعی که بیمار آرنج خود را بطور مکرر خم و راست میکند. گاهی اوقات علائم موقعی ظاهر میشوند که بیمار مدت طولانی آرنج خود را در حالت خمیده نگه میدارد مثلا وقتی گوشی تلفن را برای مدت زیادی میگیرد یا در حین خوابیدن. درد معمولا در ناحیه داخلی آرنج است ولی میتواند به ساعد یا بازو هم انتشار یابد.
در بعضی بیماران مشکلات حرکتی هم بوجود میاید. در این حالات دست ضعیف شده، ممکن است اشیاء بطور مکرر از دست بیفتند یا فرد احساس کند در موقع گرفتن اشیاء دستش قدرت کافی ندارد. بیمار ممکن است متوجه شود که در حین انجام دادن حرکات ظریف، انگشتان دست وی دچار اشکال شده است و مهارت انجام حرکات انگشتان را که در قبل داشت ندارد.
در حالات شدید بیماری، ممکن است حس انگشت کوچک و نیمی از انگشت انگشتری و طرف داخلی دست و ساعد از بین رفته و عضلات طرف داخلی ساعد لاغر شوند.
اگر بیماری به مدت طولانی باقی بماند انگشتان دست دچار تغییر شکل میشوند به این صورت که دو انگشت کوچک دست حالت خمیده به خود گرفته و از هم فاصله میگیرند. که به آن انگشت چنگالی (Claw Hand)در حالات مزمن ممکن است عضلات بین اسخوانی کف دست لاغر شوند، این لاغر شدن نه تنها از نظر کارکرد ایجاد مشکل می کند از نظر زیبایی نیز برای بیمار ناحت کننده است که با ابداع تزریق چربی اکنون از این روش برای درمان و پر کردن این نازیبایی مخصوصا در بین انگشت سبابه و شست استفاده می شود.

 

 

تشخیص سندروم تونل کوبیتال
 Cubital Tunnel Syndrome Diagnosis

پزشک معالج ابتدا بیمار را معاینه میکند. منطقه ای که کاهش حس پیدا کرده است، قدرت عضلات، تغییر علائم با وضعیت خم بودن آرنج، واکنش عصب به ضربه زدن خفیف بر آن که علامت تینل (Tinel Sign) 
می گویند گاهی اوقات پزشک معالج آزمایشاتی را برای بررسی دیابت یا بیماری های تیروئید که ممکن است زمینه بیماری را فراهم کنند انجام میدهد. 
تست اصلی تشخیصی این بیماری نوار عصب یا الکترومیوگرافی و مطالعه سرعت هدایت عصبی (EMG/NCS) است. با استفاده از نوار عصبی پزشک متوجه میشود که آیا بر روی عصب اولنا فشاری وارد شده است یا خیر. شدت فشار چه اندازه است. آیا این فشار در ناحیه آرنج ایجاد شده و یا در نواحی دیگری مانند دیسک گردنی با شد ولی درکل تصمیم به عمل جراحی با معاینه پزشک قطعی می شود و نوار عصب تعیین کننده اصلی نیست.

 

درمان سندروم تونل کوبیتال
Cubital Tunnel Syndrome Treatment

گاهی اوقات علائم بیماری بدون انجام عمل جراحی خوب میشوند بخصوص وقتی که شدت علائم کم بوده و در مطالعه نوار عصب نشان میدهد که بیماری خفیف است.
درمان اولیه معمولا محافظتی بوده و استفاده از آتل شبانه برای جلوگیری از خم شدن آرنج است واز وضعیت هایی که در آن آرنج به مدت طولانی در حالت خم شده میماند اجتناب شود ،از کارهایی که در آن آرنج بطور مکرر خم و راست میشود باید خودداری کرد ، ساعد و آرنج خود را به مدت طولانی بر روی یک سطح سفت قرار ندهید. در هر صورت دوره درمان نگهدارنده بین یک تا دوماه است اگر بهبودی حاصل نشد درمان جراحی را باید مد نظر قرار داد.

 


معمول ترین عمل جراحی که برای این بیماری انجام میشود اینست که پزشک فوق تخصص جراحی دست و یا جراح پلاستیک، محل عصب اولنا را از پشت برجستگی اپی کندیل داخلی استخوان بازو تغییر داده و آنرا به جلوی آرنج منتقل میکند. با این کار فشار از روی عصب برداشته شده و عصب بهبود میابد. پزشک جراح عصب را در محل جدیدش ممکن است در زیر لایه ای از چربی قرار دهد تا از آن محافظت شود و یا ممکن است آنرا در زیر عضلات یا داخل عضلات قرار دهد. بعد از عمل جراحی، بیمار باید تا بین یک تا دو ماه از بلند کردن اشیاء سنگین اجتناب کند و آرنج را زیاد خم و راست نکند. بعد از جراحی، کارکرد عصب ممکن است زود به حالت اول برگردد و یا ممکن است این برگشت با تاخیر باشد. بهبود کاهش حس، گزگز و کاهش قدرت عضلات ممکن است نیاز به چند ماه زمان داشته باشد. اگر بیماری طول کشیده و شدید باشد ممکن است برگشت به حالت طبیعی هیچگاه اتفاق نیفتد .

 

 

 

سندروم(نشانگان) تونل گویان
Guyon Tunnel Syndrome

در این سندروم گیر افتادن و یا چسبندگی عصب اولنار در ناحیه مچ دست اتفاق می افتد و در داخل تونل گویان که عصب همراه با شریان اولنار فشرده می شود علایم در این بیماری تقریبا شبیه سندروم تونل کوبیتال است ولی ضعف دست کمتر است چون عضلات ناحیه ساعد درگیر نیستند. درمان نیز در ابتدا محافظتی بوده و در صورت عدم جواب به در طبی درمان جراحی باید مد نظر باشد، عمل جراحی آن تقریبا شبیه سندروم تونل کارپال است.

 

 

صدمات نافذ و پارگی های عصب اولنار
Traumatic Ulnar Nerve Injuries

درصدمات نافذ عصب اولنار که به هر علتی می تواند باشد ولی معمولا شایعترین علتها چاقو خوردگی در حین نزاع ، زورگیریها و تصادفات می باشد. در پارگی های عصب اولنار باید در اسرع وقت ترمیم عصب انجام شود مگر اینکه آلودگی در محل صدمه عصب وجود داشته باشد که می توان تا رفع آلودگی ترمیم را به عقب انداخت ولی این تاخیر بهتر است بیشتر از ده روز نباشد چون با کوتاه شدن عصب و کاهش کشسانی آن تر میم اولیه غیر ممکن شده و مجبور به استفاده از گرفت عصب( پیوند) می شویم معمولا در ترمیم عصب با گرافت نتایج بهبودی ضعیف تر از ترمیم اولیه بوده و زمان برگشت حس و حرکت طولانی تر است.گاه مشاهده شده همکارانی که در جراحی دست تجربه ندارند اقدام به ترمیم تاندون می کنند ولی ترمیم عصب به یکی دو ماه بعد موکول می کنند در این زمان تاخیری نتایج ترمیم بسیار ضعیف است. پس از ترمیم عصب اولنار بسته به محل تر میم عصب زمان کامل بهبودی بین شش ماه تا دوسال خواهد بود، بسیاری از اوقات بیماران نگران تحلیل رفتن عضلات بین استخوانی و لاغر شدن دست می باشند در هر حال در صورت ترمیم به موقع و صحیح عصب بهبودی حاصل خواهد شد ولی بیمار باید این نکته را به خاطر داشته باشد هیچگاه بهبودی کامل و صد درصد و برگشت به زمان قبل از عمل نخواهد بود. 
نویسنده:دکتر علی کربلایی خانی

عصب مدین

عصب مدین یا میانی از شبکه بازویی و از ریشه های عصبی 6 و 7 و 8 گردنی و ریشه اول سینه ای شبکه بازویی یا براکیال منشاً میگیرد. این عصب در زیر بغل و از اتصال طناب های خارجی و داخلی شبکه بازویی بوجود می آید. طناب های خارجی و داخلی شبکه بازویی در طرف خارج و داخل شریان آگزیلری طی مسیر کرده و بعد از بهم پیوستن و ایجاد عصب مدیان این عصب در قدام شریان آگزیلری به پایین میرود، ریشه خارجی عصب مدین بیشتر حسی بوده و ریشه داخلی بیشتر حرکتی می باشد که باید درهنگام بازسازی و ترمیم این عصب هنگام باز سازی شبکه بازویی مد نظر باشد

عصب در ناحیه بازو بسیار نزدیک شریان بازویی است، این عصب در ناحیه بازو شاخه ای ندارد و در ناحیه آرنج در سمت داخل تاندون عضله دوسر بازویی قرار می گیرد. در ناحیه ساعد عصب مدین بین عضلات خم کننده سطحی و عمقی انگشتان قرار گرفته است، و در این ناحیه عصب به دو شاخه عمقی یا عصب بین استخوانی قدامی و سطحی تقسیم می شود، شاخه عمقی عصب به کلیه عضلات خم کننده سطحی انگشتان عصب دهی می کند ولی در بین عضلات خم کننده عمقی تنها به خم کننده بلند شست و خم کننده عمقی انگشتان سبابه و میانی عصب دهی میکند.

شاخه سطحی عصب مدین پس از طی ناحیه ساعد در ناحیه مچ دست از داخل کانال مچ دست عبور می کند در این ناحیه هست که عصب ممکن است تحت فشار قرار بگیرد که از بیماریهای مهم و شایع عصب مدین هست از آن به عنوان سندروم تونل کارپال (Carpal Tunnel Syndrome) و یا گیر عصبی و یا چسبندگی عصبی در زبان عامیانه نام برده می شود، عصب مدین پس از رسیدن به به داخل دست به عضلات تنار و لومبریکال عصب دهی حرکتی می کند و از نظر حسی به سمت کف دستی انگشتان شست، سبابه ،میانی و نصف انگشت حلقه را عصب می دهد.

 

 

بیماریهای عصب مدین
بیماری های عصب مدین نیز به دو دسته صدمات نافذ یا برنده و فشرده شدن عصب در مسیر عبور خود تقسیم می شود. در صدمات نافذ باید ترمیم در اسرع وقت بعد از پایدار شدن بیمار انجام شود. از بیماریهای که باعث فشردگی عصب می شود یکی از شایعترین آنها سندروم تونل کارپال است که بصورت عامیانه به عنوان تنگی کانال عصب یا چسبندگی عصب از آن یاد می شود.

سندروم (نشانگان)تونل کارپال
چسبندگی (تنگی کانال) عصب مچ دست
(Carpal Tunnel Syndrome (CTS

معرفی یک بیمار:

بیمار خانمی است حدود 50 ساله که از حدود دو سه ماه قبل دچار خواب رفتگی و گزگز انگشتان دست راست شده و بعضی از کار های ظریف مانند بستن دگمه را نمی تواند انجام دهد گاه اشیاء از دستش می افتد، شبها نیز دچار اختلال خواب شده درد دست شبها او را ازخواب بیدار میکند.
مشکل این بیمار چیست:

بله این بیمار مبتلا به سندروم تونل کارپال یا چسبندگی عصب مچ دست شده است.
سندرم تونل کارپ : (Carpal tunnel syndrome)‏ شایعترین نروپاتی یا به دام افتادن عصب می‌باشد که در نتیجه فشردگی عصب مدین(Median) در ناحیه قدامی مچ دست در داخل تونل مچ ایجاد می‌شود.

عصب مدین یا میانی در ناحیه مچ دست از زیر بافت همبندی رباط عرضی مچ دست  (یا فلکسور رتیناکولوم )و از روی استخوانهای مچ عبور می‌کند، اگر به دلیلی این فضا تنگ شده باشد به این عصب فشار وارد شده و هدایت ایمپالسهای عصبی مختل می شود و ما اختلالات حسی و حرکتی در انگشتان دست داریم که به این بیماری سندرم کارپال تونل می‌گوییم .

در این فضا (تونل کارپال) ما هشت تاندون خم کننده سطحی و عمقی انگشتان دست و تاندون خم کننده بلند شست را به همراه عصب مدین داریم . هر عاملی که باعث کاهش اندازه تونل یا افزایش سایز بافتهای داخل تونل شود علائم CTS را ایجاد می‌کند.
شیوع این بیماری در خانمهای خانه دار میانسال، کاربران کامپیوتر، نجاران، تصویرگران، کارگران، قصابها و مکانیکهای خودرو و رانندگان ماشینهای سنگین بیشتر است .

 

عوامل ایجاد کننده این بیماری:
۱.علل آناتومیک : شکستگی‌ها، در رفتگی‌ها، برجستگیهای استخوانهای مچ، توده ها،کیستها، بافت سینویال تکثیر یافته، آرتروز مفاصل مچ دست
۲.علل التهابی و یا نوروپاتیک : مرض قند و الکلیسم (این دو عروق و یا سلولهای پوششی عصب را درگیر می‌سازند)، بارداری و بیماریهای تیرویید (با تغییر تعادل مایعات والکترولیتهای سرم و ادم احتمالی)
۳.علل مکانیکی : حرکات تکراری مچ و انگشتان، حرکتهای ارتعاشی (مانند آب میوه گیری یا دریل کاری ) بویژه در کارگران دستی و کاربران کامپیوتر .

 

 

علایم بالینی
بیمار معمولاً با اختلال خواب شبانه و بیدار شدن از خواب و کرختی (Numbness )، درد، گزگز در محل توزیع عصب مدین (انگشتان شست، اشاره، میانی )مراجعه می‌کند، این علائم اغلب شب‌ها تشدید شده و با حرکات تکراری و قوی دست بدتر می‌شود.در برخی موارد صاف کردن یا تکان دادن دست باعث بهبودی علائم می‌شود.گاه عدم توان انجام حرکات دقیق انگشتان ( مانند سوزن دوزی ، بستن دگمه لباس و یا آرایش) افتادن اشیا از دست و ضعف حرکتی نیز گزارش می‌شود .
ضعیف و آب شدن عضلات ناحیه تنار (عضله پایین شست) از علائم قابل مشاهده این اختلال می‌باشد. (شکل)

 


روشها و معاینات تشخیصی
۱.تست تینل(Tinel’s Sign) : در این مانور ضربات ملایم روی عصب مدین بر سطح مچ زده می‌شود.اگر با این مانور علائم درد تیر کشنده و سوزشی ایجاد شد یعنی تست مثبت است.

 


۲. فالن : بیمار ساعدش را بطور افقی در هوا نگه داشته یا از پشت دو دست را به هم می‌چسباند بگونه‌ای که مچ در خم شدن(Flexion) کامل قرار گیرد، این وضعیت را ۶۰ ثانیه نگه می‌دارد اگر کرخی و پارستزی (خواب رفتن آنگشتان)ایجاد شد تست مثبت است.

 


تشخیص قطعی با انجام مطالعات و معاینات بالینی انجام میشود ، ولی تست الکترومیو گرافی (EMG) و مطالعه هدایت عصبی (NCS) اندام‌های فوقانی می تواند کمک کننده باشد که در این بیماران تأخیر هدایتی حسی و حرکتی اعصاب مدین را در ناحیه مچ دست داریم .


درمان این بیماری
این سندرم بسته به شدت درگیری عصب شامل ۳ مرحله اولیه، متوسط و نهایی می‌باشد .
۱.مرحله اولیه یا حاد سندرم : ۳ تا ۴ ماه اول که فرد در فاز حاد مراجعه می‌کند. این مرحله بهترین زمان برای درمان نگهدارنده ( کنسرواتیو ) است که شامل :
۱. آتل بندی ( Splinting) در وضعیت نوترال ( بدون زاویه مچ) یا اکستانسیون جزئی
۲.اغلب داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی ( مانند ایبوبروفن و...)برای کاهش ادم و التهاب اطراف عصب و درد تجویز می‌شود .اقدام تهاجمی تر مانند تزریق کورتون (Dexamethasone) به درون تونل کارپ است . بعد از تزریق، ۳تا۴ هفته دست در آتل مچی بصورت تمام وقت و سپس به مدت ۳تا۸ هفته دیگر فقط بصورت شبانه می‌ماند، ولی اکنون از تزریق داخل تونل مچ دست کمتر استفاده می شود این به علت ایجاد عوارضی مانند تزریق داخل غلاف عصب و صدمه عصب می باشد.
۳. حرکات درمانی فیزیوتراپی و تمرینات ورزشی جهت روانسازی حرکات تاندون برای درمان کنسرواتیو یا بعد از عمل جراحی
۴.ارزیابی وضعیتی مربوط به محیط کار و تغییراتی در محیط کار در صورت لزوم
اقدامات درمانی فوق در بیش از نیمی از موارد می‌تواند باعث تخفیف علائم شود.
•    مصرف ویتامین ب ۶ نیز ممکن است مفید باشد .
۲.مرحله میانی بیماری: بیماران این گروه اغلب کرخی و پارستزی را گزارش می‌کنند و کاندید عمل جراحی دکامپرشن (برداشتن فشار عصب با برش لیگامان عرضی مچ Flexor Retinaculum ) هستند. در این مرحله هنوز آسیب عصب دائمی نشده‌است .این عمل دست یک جراح با تجربه بسیار ساده بوده و با حسی موضعی قابل انجام است.
۳.مرحله نهایی یا شدید بیماری: این گروه اغلب علائم طولانی مدت دارند، به دلیل آسیب دایمی عصب حتی بعد از برداشتن فشار ممکن است برای همیشه آسیب حسی و ضعف عضلات تنار باقی بماند.با توجه به این ,عارضه غیرقابل برگشت و صدمه بهتر است در صورت مواجهه با علام این بیماری به جراح قابل اعتماد در این زمینه مراجعه و تحت نظر باشید. 
علاوه بر تقسیم بندی فوق این بیماری به سه مرحله خفیف (Mild) ،متوسط(Moderate)، و شدید (Severe) و خیلی شدید (very severe) بر اساس نوار عصبی یا الکترومایوگرافی(EMG) و مطالعه سرعت هدایت غصب (NCS) تقسیم می شود.
جراحی ( Surgery ) : وقتی اقدامات محافظتی و غیر جراحی در کاهش علائم سودمند واقع نشدند ( کمتر از نیمی از بیماران ) جراحی برای برداشتن فشار از عصب تجویز می‌شود. هدف جراحی افزایش ابعاد تونل کارپال بوسیله آزاد سازی لیگامان عرضی مچ (Flexor Retinaculum) دست می‌باشد. جراحی تا ۹۰٪ موفقیت آمیز است اما بهبود کامل چند ماه طول می‌کشد.

درمان جراحی سندروم تونل کاپال

روشهای جراحی عصب به دو صورت آندوسکوپیک (لیزری) و روش جراحی باز انجام می شود که هر دو روش در بهبودی عصب نتایج یکسانی دارند. این عمل در هر دو روش با حسی موضعی و بصورت سرپایی قابل انجام است.

 

آیا جراحی دو دست همزمان قابل انجام است؟
جواب:در صورت تمایل بیمار جراحی هر دو دست همزمان قابل انجام است و هیچ منعی ندارد معمولا بیمار بیشترین مشکل را در 48 ساعت اول دارد و بعد از آن بیمار قادر به انجام امور شخصی است.
در روش باز پزشک جراح پلاستیک یا دست ابتدا شکافی طولی به طول 5-3 سانتیمتر در جلوی مچ دست ایجاد میکند. در زیر پوست و پس از باز کردن فاشیای کف دستی، رباط عرضی مچ دست بصورت یک نوار کلفت و سفید نمایان میشود. سپس جراح با قیچی یا تیغ جراحی این رباط را قطع کرده و در زیر رباط عصب مدیان نمایان میگردد. با این کار فضای بسته کانال که بصورت یک حلقه بسته دور تا دور عصب را گرفته و آن را فشار میدهد به یک فضای باز تبدیل میشود.

 


باز شدن این فضا موجب افزایش حجم آن و در نتیجه کاهش فشار درون آن میگردد و با کاهش فشار بر روی عصب علائم بیماری از بین خواهد رفت. در پایان جراحی، پزشک فقط پوست را بخیه زده و پانسمان حجیمی را بر روی زخم قرار میدهد. بیمار در همان روز جراحی میتواند از بیمارستان مرخص شود. بتدریج و در طی هفته های بعد از جراحی فاصله بین لبه های باز شده رباط عرضی مچ دست به توسط بدن با بافتی شبیه به رباط پر میشود. این کار موجب بسته شدن مجدد رباط میگردد ولی در این وضعیت جدید طول رباط افزایش پیدا کرده و در نتیجه فضای درونی کانال هم گشادتر شده است.

 


در روش بسته که با آندوسکوپ صورت میگیرد ابتدا پزشک جراح شکاف کوچکی را در ناحیه مچ دست ایجاد کرده و سپس وسیله ای به نام آندوسکوپ را از طریق آن شکاف وارد مچ دست کرده و به درون کانال کارپ میرود. وی تمام مسیر کانال مچ و عصب مدیان و رباط عرضی را با آندوسکوپ میبیند و سپس با استفاده از چاقوی مخصوصی که از کنار آندوسکوپ عبور میدهد رباط عرضی را قطع میکند. آندوسکوپ کمک میکند تا جراح در حین انجام این عمل آسیبی به عصب مدیان و تاندون ها نرساند. در پایان جراحی شکاف پوستی کوچک مچ دست بخیه میشود.


مراقبتهای بعد از عمل جراحی
معمولا بعد از جراحی به بیمار توصیه میشود:
تا دوماه از انجام کار سنگین با دست عمل شده خوداری کند.
پس از 48 ساعت جهت بازکردن پانسمان حجیم و فشاری به جراح پلاستیک یا جراح دست مراجعه نماید.
محل جراحی را سرد کند تا از افزایش تورم جلوگیری کند.
انگشتان دست را چند بار در روز و هر بار ده مرتبه جمع و باز کند.
آرنج و شانه خود را مرتبا حرکت دهد
بخیه های جراحی معمولا 14-10 روز بعد خارج میشوند. بعضی از جراحان بعد از باز کردن بخیه بیمار را به فیزیوتراپی ارجاع میدهند. فیزیوتراپی میتواند به بیمار کمک کند تا حرکات مچ دست را بهتر انجام داده و درد احتمالی بیمار را کاهش میدهد. فیزیوتراپیست به بیمار یاد میدهد که چگونه با ماساژ ملایم محل جراحی سوزش و حساسیت پوستی آن ناحیه را کم کند. همچنین از مالش اجسامی که سطوحی با زبری متفاوت دارند بر روی محل جراحی سعی میکند تا این حساسیت را کاهش دهد.
بعضی از بیماران ممکن است از فیزیوتراپی نتیجه نگیرند در هر صورت فیزیوتراپی پس از این عمل اجباری نیست.

عصب رادیال

معرفی یک بیمار:
آقای جوانی بدنبال تصادف دچار شکستگی استخوان بازوی راست شده است اکنون شکستگی بازو درمان شده است ولی بیمار قادر به بالا بردن مچ دست و انگشتان نمی باشد.

 

مشکل این بیمار چیست:
بله این بیمار مبتلا به فلج عصب رادیال شده است برای اطلاعات بیشتر این بخش را مطالعه فرمایید.
عصب رادیال از طناب خلفی شبکه بازوی منشاء می گیرد پس از چرخش به دور استخوان بازو در کانال مارپیچ استخوان بازو(Spiral Groove) به سمت خارج بازو می رود و این عصب حین عبور از کانال مارپیچی به هر یک از سه سر عضله سه سر بازویی عصب دهی می کند گاه اتفاق می افتد که در اثر تصادفات و شکستگی استخوان بازو در محل کانال مارپیچی عصب رادیال در این ناحیه دچار صدمه شده و بیمار دچار افتادگی مچ دست شده و قادر به راست کردن انگشتان دست و مچ نخواهد بود که درمان مخصوص به خود را دارد.بهتر آنست که اگر قرار بر جراحی بازو می باشد یک نفر جراح اعصاب محیطی یا جراح پلاستیک در حین عمل حضور داشته باشد.

 


عصب رادیال سپس وارد قسمت لترال و خارجی بازو شده به سمت انتها طی مسیر می کند و در این ناحیه به دو عضله مهم بازکننده های کوتاه و بلند مچ عصب دهی می کند، پس از آن در ناحیه ابتدایی ساعد عصب رادیال به دو شاخه سطحی که حسی بوده و شاخه عمقی یا پشتی (Posterior Interosseous Nerve ) و یا PIN که حرکتی است تقسیم می شود. شاخه حسی به عصب دهی حس پشت دست منتهی می شود و شاخه پشتی یا حرکتی از ناحیه سر استخوان بازو به سمت پشت ساعد رفته و عصب رسانی عضلات باز کننده شست و انگشتان را به عهده دارد

 

 


کمپرسیون عصب رادیال سطحی
Wartenberg’s Syndrome
این بیماری به فشردگی عصب رادیال سطحی هنگام عبور از ناحیه ساعد به پشت دست اطلاق می شود. بیمار با درد و پارستزی پشت دست مراجعه می کند، مهمترین نکته در این بیماری افتراق آن از بیماری دکوروان (مراجعه به بخش جراحی دست) است که تقریبا علایم مشابه دارند است معمولا علامت تینل (دردناک شدن موضع با ضربه انگشت) مثبت است درمان اولیه استراحت ، بستن آتل و درصورت عدم بهبودی درمان جراحی است.


عصب موسکولو کوتانئوس

این عصب از شاخه های انتهایی شبکه بازویی بوده مسئول عصب رسانی به عضلات کوراکوبراکیالیس ، دوسر بازویی و عضله براکیالیس (بازویی) بوده این عضلات مسئول خم کردن آرنج هستند و در صدمه این عصب ییمار قادر به خم کردن آرنج نخواهد بود.

 

شبکه بازویی

شبکه بازویی از مهره های 4، 5، 6، 7، گردنی و 1 سینه ای منشاء می گیرند و مسئول حس و حرکت اندام فوقانی بوده و اعصاب اصلی اندام فوقانی یعنی عصبهای موسکولوکوتانئوس (Musculocutaneous) ، مدین (Median Nerve)، عصب اولنار (Ulnar Nerve) و عصب رادیال (Radial Nerve) از شاخه های انتهایی آن هستند.

 


آسیبها و صدمات شبکه بازویی
 

Brachial Plexus Injury

 

آسیب های شبکه بازویی معمولا به علت ضربات شدید به سر و گردن ایجاد میشوند. شایعترین این ضربات تصادف وسایل نقلیه، سقوط از ارتفاع و حوادث ورزشی است. از این بین تصادفات موتورسیکلت بیشترین موارد آسیب شبکه بازویی را تشکیل میدهد، چون با استفاده کلاه ایمنی صدمات سر کاهش یافته ولی صدمات شبکه بازویی افزایش یافته است.
علائم آسیب های شبکه بازویی علائم فلج اعصاب تشکیل دهنده آن است. بسته به تنه عصبی آسیب دیده و شدت آسیب علائم بیمار متفاوت است. در اکثر موارد تمام ریشه ای تشکیل دهنده شبکه بازویی (C5.C6,C7,C8,T1)با هم دچار ضایعه میشوند و در یک چهارم موارد تنها قسمت بالایی آن(C5,C6) و در حدود 2 درصد موارد تنها قسمت پایینی(C8,T1) شبکه آسیب میبیند. آسیب ریشه های فوقانی شبکه بازویی(C5,C6,C7) بیشتر بصورت پارگی است یعنی محل اتصال به نخاع سالم است از تنه های باقیمانده می توان جهت بازسازی مجدد استفاده کرد ولی در صدمات ریشه های تحتانی(C8,T1) معمولا ریشه ها از نخاع کنده شده اند یعنی مثل کنده شدن درخت از ریشه در این موارد دیگر امکان ترمیم اعصاب بصورت اولیه وجود ندارد.
وقتی ریشه های بالایی شبکه بازویی آسیب میبینند بیمار نمی تواند شانه و آرنچ خود را حرکت دهد ولی دست و انگشتان خود را میتواند باز و بسته کند. در این موارد گرچه بیمار نمیتواند شانه خود را باز و بسته یا دور و نزدیک کند ولی میتواند کتف خود را بالا بیاورد چون عصب عضله ای که این کار را میکند عضله ذوزنقه ای است که عصب آن از اکسسوری (عصب 11مغزی)است که ربطی به شبکه بازویی ندارد و معمولا از آن برای ترمیم شبکه بازویی استفاده می کنیم. در این بیماران بجر مشکلات حرکتی حس شانه، بازو و ساعد نیز مختل میگردد.
وقتی تمام شبکه بازویی آسیب می بیند حس و حرکت تمام قسمت های اندام فوقانی از بالا تا پایین از بین می رود و دست از شانه تا انتها دچار لاغری شده و بدون حرکت آویزان است.
در آسیب های شبکه بازویی همراه با مشکلات حسی و حرکتی بیمار ممکن است از درد اندام نیز شاکی باشد و این در بیشتر درآسیب ریشه های تحتانی و آسیب شبکه سمپاتیک رخ می دهد.

 

درمان آسیبهای شبکه بازویی
بسته به اینکه علت آسیب شبکه بازویی چیست درمان متفاوت است در صدمات نافذ (مانند چاقو خوردگی) باید ترمیم بلافاصله پس از پایدار شدن بیمار شروع شود. ولی در صدمات غیرنافذ( مانند تصادف یا سقوط از بلندی) معمولا باید بین 3 تا 6 ماه درمان غیر جراحی و فیزیو تراپی را بکار برد، وقتی شبکه بازویی بعد از چند هفته تا چند ماه خودش خودبخود خوب میشود معمولا بهبودی کامل است ولی اگر بهبودی صورت نگرفت باید جراحی و اکسپلور شبکه بازویی را در نظر گرفت و در حین جراحی ریشه های آسیب دیده را با گرفت(پیوند) یا انتقال عصب ترمیم کرد. وقتی قسمت های بالایی شبکه بازویی آسیب دیده است بیمار بعد از جراحی معمولا خواهد توانست آرنج خود را حرکت داده و تا حدودی شانه را حرکت دهد. حرکات دست و انگشتان بیمار هم که از قبل سالم مانده بودند. این بیماران نتایج درمانی خوبی دارند و میتوانند در آینده بسیاری از فعالیت های بدنی معمول را انجام دهند.
در آسیب های کامل شبکه بازویی احتمال بهبودی کمتر است. تنها 75% این بیماران بعد از درمان خواهند توانست آرنج خود را خم کرده و تا حدودی شانه خود را حرکت دهند و احتمال بدست آوردن توانایی حرکت دادن انگشتان دست باز هم کمتر و در حدود 20% است. حداکثر بهبودی معمولا بعد از یک و نیم تا دو سال بعد از جراحی بدست میاید و بعد از آن بیمار معمولا تغییری نخواهد کرد.
در ترمیم شبکه بازویی بصورت معمول از پیوند (گرافت) عصب استفاده می شود که معمولا از ناحیه ساق پا و از عصب سورال برداشت مشود پس از برداشت این عصب عوارض بسیار مختصری بر جا می می ماند.
در مواردی بیمار یک یا دو سال بعد از آسیب شبکه بازویی مراجعه می کند در این زمان امکان ترمیم اولیه عصب امکان ندارد و باید از ترانسفر عصب از سمت سالم و انتقال آزاد عضله از اندام تحتانی برای بازسازی استفاده کرد.

 

 

 

 

 

اتفاقات بعد از قطع عصب

اعصاب محیطی مسئول انتقال پیامهای الکتریکی بین مغز و اندامها هستند اعصاب حرکتی فرمان های حرکتی را از مغز به اندامها منتقل کرده و باعث می شود عضو برای نیل به هدف خاصی به حرکت در آید، و برعکس نرونهای حسی حس گرما ، سرما ،تماس و وضعیت و دیگر حسها را به مغز منتقل می کند.
ساختمان تشکیل دهنده عصب همانطور که در شکل بالا مشاهده می شود اکسون بوده و پایه اصلی ساختمان عصب است. چند اکسون همراه با سلولهای شوان و غلاف میلین اطرافشان توسط پری نوریم احاطه شده تشکیل یک فاسیکل عصبی را می دهند، سپس چند فاسیکل عصبی توسط اپی نوریم احاطه شده تشکیل رشته عصب محیطی را می دهند. هنگامی که یک عصب محیطی قطع می شود اتفاقی که می افتد اینست هدایت عصبی بلافاصله قطع می شود قسمتی ازعصب که از مغز دورتر است دچار ضایعه ای می شود بنام دژنراسیون والرین یعنی بافت همبند عصب باقی مانده ولی آکسونهای داخل آن از بین می رود. هنگامی که ترمیم عصب صورت می گیرد آکسونها در داخل غلاف خالی به سمت انتها شروع به رشد می کنند و رشد نرونهای عصب حدود یک میلیمتر در روز بوده و این رشد عصبی یک ماه بعد از ترمیم عصب شروع می شود و هرچه عضله صدمه دیده ناشی از قطع عصب به محل صدمه عصبی نزدیکتر باشد احتمال بهبودی پس از ترمیم عصب بیشتر است و باید در کمتر از 18 ماه عصب به عضله برسد و اگر بیشتر از این طول بکشد، کارکرد عضله برنخواهد گشت. ولی در مورد نرونهای حسی باید گفت که تا مدتها توانایی برگشت حس را دارند.
وقتی یک رشته عصب محیطی صدمه می بیند ممکن است این صدمه به سه شکل اصلی باشد .

 

1.    نروپراکسی (Neuropraxia) یک قطع موقت جریان عصبی در آکسون‌های عصب محیطی است که در آن، بافت‌های همبند عصب مربوطه سالم می‌مانند.در نوروپراکسی،پیوستگی آکسونی وجود داشته و آکسون‌های درگیر دچار یک قطع فیزیولوزیک می‌گردند، در نوروپراکسی،برگشت و بهبودی عصبی به طور خود به خود وجود داشته و معمولا به عمل جراحی نیاز ندارد.مدت زمان لازم جهت برگشت عملکرد عصب،در عرض 3 تا 6 هفته رخ می دهد و این بهبودی کامل است.

 

2.    آکسونوتمزیس (Axonotmesis) به معنای آسیب آکسون و غلاف آن است.در آکسونوتمزیس سلولهای شوان که وظیفه ساختن میلین را درسیستم اعصاب برعهده دارند و همچنین بافت‌های همبند در عصب محیطی مربوطه سالم هستند.در این نوع از صدمه عصبی، به علت تخریب آکسون‌ها و غلاف میلین آنها در بخش پایین محل ضایعه، پدیده دژنراسیون والرین را به همراه دارد. قطعه فوقانی آکسون آسیب دیده، برخلاف قطعه پایینی(دیستال)که دچار فساد و تخریب می گردد سالم باقی مانده سپس آکسونها در مسیری که ثانویه به پدیده فوق آیجاد شده در غلاف خالی عصب به سمت دیستال و انتهای عضو رشد میکنند سلول‌های شوان با ایجاد راهی مناسب در فیبرهای اعصاب محیطی، نقش مهمی در هدایت جوانه‌ها به سمت لوله اندونوریوم دارند. 

 

3.    نروتمزیس (Neurotmesis) شدیدترین نوع آسیب یک عصب محیطی است که باعث فلج عضلات،فقدان حسی و اختلال عملکرد دستگاه عصبی خودکار می‌گردد.این نوع آسیب،یک قطع کامل یا گسیختگی کامل فیبر عصبی است(مانند بریدگی عصب با چاقو حین نزاع) در نوروتمزیس علاوه بر آکسون‌ها،بافت همبند عصب محیطی نیز تخریب می‌گردد که ممکن است کامل یا ناقص باشد.بریدگی با یک شیء تیز می‌تواند منجربه نوروتمزیس گردد(مثلا پارگی عصب مدین یا رادیال).یک ضربه یا نیروی کششی شدید،از عوامل دیگر پارگی تنه یک عصب محیطی است، در این نوع از صدمه عصبی حتما باید عصب ترمیم شود وگرنه بهبودی صحیح عصب هیچگاه رخ نمی دهد.
 اقدامات لازم بعد از ترمیم عصب

 

وقتی یک عصب محیطی تحت عمل جراحی ترمیم قرار می گیرد چه باید کرد. وقتی یک عصب محیطی ترمیم می شود با توجه به محل ترمیم و نوع عصب ترمیم شده معمولا برای بیمار اتل گرفته می شود چون اکثر اوقات عصب بعد از قطع شدن طول اولیه را ندارد و با خاصیت الاستیسیته که در ساختمان عصب وجود عصب کوتاه می شود و هر چه زمان بگذرد این کوتاه شدن عصب بیشتر می شود و اگر مراجعه خیلی با تاخیر صورت گیرد  به علت کوتاه شدن عصب امکان ترمیم اولیه وجود ندارد و باید از پیوند عصب (گرافت) استفاده کرد . بعد از ترمیم عصب معمولا اتل گچی و یا فایبر گلاس جهت بیمار گرفته می شود و لازمه بیمار رعایت کند و از باز کردن اتل بصورت خودسر خودداری کند   چون اگر با یک حرکت بی احتیاطانه ترمیم عصب صدمه ببیند  هیچ راهی برای اطلاع از صدمه به محل ترمیم وجود ندارد و تنها راه باز کردن زخم و مشاهده محل  عصب می باشد مدت زمان متوسط برای  استفاده از اتل حدود سه هفته می باشد  و بعد از این مدت بمرور اتل برداشته و فیزیوتراپی برای بیمار شروع می شود که بسته به محل قطع شدن عصب نتایج متغیر است و هرچه عصب به ارگان هدف نزدیکتر باشد زمان ترمیم کوتاهتر خواهد بود.

جراحی اعصاب محیطی

اعصاب موجود در بدن به دو دسته مرکزی و محیطی تقسیم می شوند . سیستم اعصاب مرکزی در داخل بافت محکم استخوانی جمجمه و ستون فقرات نخاعی قرا دارند و بخوبی محافظت می شوند و تنها ممکن است در صدمات شدید که باعث شکستگی جمجمه و نخاع می شود آسیب ببینند. سیستم اعصاب محیطی به دو دسته اعصاب مغزی که 12 شاخه بوده و مستقیما از دو طرف مغز منشا می گیرند و اعصاب نخاعی تقسیم می شوند .

اعصب نخاعی نیز به دو دسته اصلی شبکه عصبی اندام فوقانی و تحتانی تقسیم می شوند، که اعصاب محیطی اندام فوقانی از مهره های 4،5، 6، 7 گردنی و اول قفسه سینه ای منشاء می گیرند و شبکه بازویی را تشکیل می دهند که مسئول حس و حرکت اندام فوقانی یعنی بازو ساعد و دست می باشند . در اندام تحتانی نیز شبکه کمری و خاجی نیز از مهره های کمری و ساکروم منشاء گرفته و مسئول حس و حرکت اندام تحتانی است.
بحث ما مربوط به اعصاب محیطی یعنی خارج از جمجمه و کانال نخاعی بوده و جراحی اعصاب محیطی شاخه ای از جراحی پلاستیک است که بر روی بازسازی و ترمیم اعصاب محیطی خارج از جمجمه فعالیت دارند.

 

 

هر عصب نخاعی از به هم پیوستن یک ریشه جلویی (Anterior root) که حرکتی بوده و یک ریشه پشتی (Posterior root) که حسی هست بوجود می آید منشعب ازدو طرف قطعه نخاعی بوده و در ناحیه سوراخ بین مهره ای ایجاد می شود. عصب نخاعی اندکی پس از خروج از سوراخ بین مهره ای به دو شاخه اولیه جلویی و پشتی تقسیم می شود. شاخه‌های جلویی اعصاب نخاعی در ایجاد یک شبکه عصبی شرکت می کنند.

شاخه‌های پشتی اعصاب نخاعی در عصب رسانی به نواحی پوست و ماهیچه‌های صاف کننده (اکستانسور) گردن و تنه نقش دارند.

 

کانال تلگرام دکتر علی کربلایی خانی

صفحه اینستاگرام دکتر علی کربلایی خانی

 
لوگوی شبکه اجتماعی واتس آپ
پشتیبانی آنلاین دکتر کربلایی خانی

جهت سهولت در امر پاسخگویی به شما بازدیدکنندگان گرامی، با راه اندازی پشتیبانی آنلاین، پاسخگوی سوالات شما عزیزان هستیم.

هرگونه سوال در خصوص کارهای زیبایی و مشاوره را از طریق واتساپ با ما در میان بگذارید.

جهت ارسال پیام در واتساپ اینجا کلیک کنید