دات نت نیوک
شعب مراکز درمانی

تهران و کرج

لیست

سوختگی و صدمات ناشی از آن

ﻫﺮﮔﺎه اﻧﺮژي درﯾﺎﻓﺘﯽ ﺑﺪن ﺑﯿﺸﺘﺮ از ﺗﻮاﻧﺎﯾﯽ آن در ﺟﺬب ﺑﺎﺷﺪ ، ﺻﺪ ﻣﺎﺗﯽ  ﺑﻮﺟﻮد ﻣﯽ آﯾﺪ ﮐﻪ آن را ﺳﻮﺧﺘﮕﯽ ﻣﯽ ﻧﺎﻣﻨﺪ . در واﻗﻊ ﺳﻮﺧﺘﮕﯽ ﺿﺎﯾﻌﺎﺗﯽ اﺳﺖ ﮐﻪ در اﺛﺮ ﺣﺮارت ﺷﺪﯾﺪ ، ﻣﻮاد ﺷﯿﻤﯿﺎ ﯾﯽ ، ﺟﺮﯾﺎن ﺑﺮق ، ﺗﺎﺑﺶ اﺷﻌﻪ در ﭘﻮﺳﺖ و ﻏﺸﺎء ﻣﺨﺎﻃﯽ اﯾﺠﺎد ﻣﯽ ﮔﺮدد . ﺑﻪ آﺳﯿﺐ ﻫﺎي ﻧﺎﺷﯽ از ﻣﻮاﺟﻬﻪ ﭘﻮﺳﺖ و اﻧﺪام ﻫﺎي ﺳﻄﺤﯽ ﺑﺪن ﺑﺎ ﺣﺮارت ﻣﺴﺘﻘﯿﻢ ﯾـﺎ ﻏﯿﺮ ﻣﺴﺘﻘﯿﻢ ﺳﻮﺧﺘﮕﯽ ﮔﻔﺘﻪ ﻣﯽ ﺷﻮد .

سوختگی یکی از صدماتی هست که به علل مختلف ایجاد می  شود که شایعترینها آنها سوختگی به علت آب جوش در منزل می باشد بیشتر در اثر بی احتیاطی والدین و جاسازی نامناسب وسایل برفی مانند سماور و یا کتری ایجاد می شود .

سوختگی عبارت است از هر گونه آسیب به پوست , مخاط و بافتهای زیر پوست که با حرارت مستقیم یا غیر مستقیم ایجاد می شود .پوست بعنوان یک  سد در برابر نفوذ عوامل بیماریزا و اجسام خارجی عمل می کند و مانع از خارج شدن مایعات بدن می گردد ولی زمانی که سو ختگی روی می دهد , این اعمال بدرستی انجام نگرفته و مشکلاتی به وجود می آید .

آسیب های پوست معمولا در دما ی کمتر از۴۳ درجه سانتیگیرد ایجاد نمی شود . درجه حرارت های بین ۴۴ تا ۵۵ درجه آسیب قابل ملا حظه ای به بافتهاوارد می آورد . درجه حرارتهای بالاتر از ۵۶ درجه سانتیگراد , پروتئینهای بدن را منعقد کرده و ساختار پوست را در زمان کوتاهی تخریب می کند .

 

علل سوختگی

سوختگی به علل مختلف ممکن است اتفاق بیفتد که از آن جمله می توانیم اشعه خورشید, نقطه آتش, جریان برق در ولتاژی ها بالا حرارت مرطوب ناشی از بخار آب گرم, مواد مذاب, مواد داغ شده, مواد شیمیایی(اسیدها و بازها ), اشعه رادیو اکتیو و مواد منفجره جنگی را نام ببریم. سوختگی ها را بر اساس عامل ایجاد به چهار نوع تقسیم می کنند:
۱- سوختگی های حرارتی
۲- سوختگی های شیمیایی     
۳- سوختگی های الکتریکی 
۴- سوختگی های تابشی

 

درجه سوختگی

سوختگی درجه اول (سطحی ) : این سوختگی تنها لایه خارجی پوست را متاثر می سازند و با قرمزی, تورم خفیف, حساس بودن و درد, بدون وجود تاول مشخص می شود و با درمان مناسب ظرف دو تا پنج روز بدون بر جای ماندن اثر (اسکار سوختگی) بهبود می یابد و نمونه آن آفتاب سوختگی می باشد که معمولا با پوست اندازی بهبود می یابد.
سوختگی درجه دوم (به دو درجه عمقی و سطحی تقصیم می شود): این سوختگی تمام لایه خارجی پوست را در بر می گیرد و به لایه داخلی پوست هم کشیده می شود. تشکیل تاول, تورم, ترشح مایع و درد شدید مشخصه سوختگی درجه ۲ به شمار می آید.
بهبودی سوختگی همراه با اثر (اسکار ) کم بوده و با درمان مناسب حدوداً در عرض حدود ۳ هفته الیتام می یابد.
سوختگی درجه سوم (تمام عمق پوست ): این سوختگی شدید به تمام لایه های پوست و به داخل چربی زیر پوست , عضلات و استخوانها گسترش می یابد, تغییر رنگ (به رنگ ذغالی, سفید یا قرمز آلبالویی ), چرمی شدن, سوختن پوست, ظاهر خشک, درد شدید یا عدم وجود درد(به علت سوختن پایانه های حسی درد) از مشخصات این نوع سوختگی به شمار می آید.
بهبودی مناسب پوست وقسمت آسیب دیده نیازمند پیوند پوستی از مناطق سالم است. در این نوع سوختگی , شوک و از دست رفتن مقادیر زیادی از مایعات بدن روی می دهد. 

 

وسعت سوختگی

وسعت سوختگی به صورت درصدی از کل سطح بدن بیان می شود. به مقدار سطحی از بدن گفته می شود که دچار آسیب گردیده، به طور کلی هرچه سطح وسیعتری از بدن دچار سوختگی باشد، وخامت حال مصدوم بیشتر خواهد بود.
برای تعیین وسعت سوختگی از قانون نه  و کف دست استفاده می شود.
قانون کف دست: کف دست خود مصدوم برابر ۱ درصد از وسعت سوختگی می باشد
بر طبق این قانون ۹ تایی:

در بزرگسالان: هر قسمت از بدن به ضرایبی از نه تقسیم می شود که به شرح زیر می باشد:

·        سر و گردن ۹%
·        هر دست ۹%   
·        هر پا ۱۸%
·        جلوی تنه ۱۸%
·        پشت تنه ۱۸%
ناحیه تناسلی ۱%

این قانون در مورد کودکان نیز صادق است ولی در قسمت سر و اندام تحتانی کمی متفاوت می باشد به شرح زیر:
·  سر و گردن ۱۸%
· هر دست ۹%
· هر پا ۵/۱۳%                                               
. جلوی تنه ۱۸%    

.پشت تنه ۱۸% 

                                                              
  درصد سوختگی در کودکان
مثال: کودک ۵ ساله به علت سوختگی با آب جوش در تمام قسمت جلوی تنه و کل یک اندام فوقانی و تحتانی مراجعه کرده, درصد سوختگی او چیست؟
درصد۵/۴۰ = ۵/۱۳ +۹ +۱۸

 

اقدامات اولیه در سوختگی ها

-اولین اقدام کنترل و مهار آتش سوزی و دور کردن مصدوم از منطقه ایجاد کننده سوختگی می باشد.
لباسها، انگشتر، ساعت، دستبند و … را از تن مصدوم خارج کنید
- ناحیه سوخته را حداقل ۱۰ دقیقه در آب سرد و ترجیحاً استریل غوطه ور کنید. این کار فقط برای حدود ۴۵ تا ۳۰ دقیقه بلافاصله بعد از سوختگی موثر است و درد را هم تسکین می دهد.  
- روش انجام سرد کردن قسمت سوخته به این صورت است که جریان آب سرد را از بالای محل سوخته به سمت سوختگی هدایت کنید. این روش را برای نواحی سوختگی وسیع(بیشتر از ۲۰%) استفاده ننمائید. زیرا احتمال عفونت را افزایش می دهد.
- در سوختگی شدید، به مصدوم اکسیژن بدهید. بیشتر افرادی که  دچار سوختگی می شوند، در اثر استنشاق دودهای حاصله خفه می شوند لذا دادن اکسیژن با حجم زیاد (۶ لیتر در دقیقه)به مصدوم کمک شایانی خواهد کرد. 
- سریعاً عوامل تعیین کننده اهمیت سوختگی را تعیین نمائید و قسمت سوخته را با استفاده از پانسمان خشک و استریل بپوشانید. هرگز از پمادهای آنتی بیوتیک جهت سوختگیها استفاده ننمائید و تاولها را نترکانید.  
اگر فاصله مصدوم تا مرکز کمتر از ۲۰ دقیقه باشد، وقت را برای ارزیابی طولانی یا پانسمان کامل او تلف ننمائید.

 

تاولها
به تجمع مایعات به صورت یک حباب زیر پوستی که قابل رویت باشد، تاول گویند و علائم آن عبارتند از:
- تجمع مایع زیر پوست به صورت یک حباب
- درد در اثر لمس یا فشار
- تورم و قرمزی دور تاول

 

 اقدامات و کمکهای اولیه در مورد تاول
۱-تاولهای کوچک را با استفاده از محلول ضد عفونی و گاز استریل پانسمان نموده و بپوشانید.
۲- تاولهای بزرگ نیز می بایست پانسمان و بانداژ شوند و تا حد امکان جلوی ترکیدن تاولها را بگیرید.
۳-چون گاهی تاولها ممکن است دردناک باشد و در شرایط غیر استریل و آلوده و در حین کار بترکد و یا تاول بیش از 2 سانتی متر مربع قطر داشته باشد، لذا در شرایط استریل با استفاده از یک سر سوزن استریل مایع آن را تخلیه نمائید.

 

سوختگی حرارتی
این سوختگی در اثر تماس یک منبع ضعیف یا قوی انرژی حرارتی با بدن ایجاد می گردد.

 

سوختگی شیمیایی

بسیاری از مواد شیمیائی مانند اسیدها و بازها(مانند مواد پاک کننده قوی) در اثر تماس با بدن می توانند باعث ایجاد آسیبهای جزئی یا شدید بافتی شوند.
سوختگی ناشی از مواد شیمیائی تا زمانی که بوسیله بافت غیر فعال شود یا خنثی گردد و یا با آب رقیق شود، ادامه یافته و به بدن آسیب می رساند. ممکن است روند سوختگی برای زمان طولانی بعد از تماس اولیه ادامه پیدا کند.
سوختگیهای قلیائی جدی تر از سوختگیهای اسیدی هستند. زیرا مواد قلیائی بیشتر در بدن نفوذ می کنند و مدت زمان بیشتری فعال باقی می ماند. در حالیکه مواد اسیدی پس از سوزاندن یک لایه از پوست و انعقاد پروتئینهای پوست بر روی لایه ای که خود تشکیل داده اند میمانند و در عمق بدن نفوذ نمی کنند.

 

اقدامات و کمکهای اولیه در سوختگی های شیمیایی

در تمام سوختگیها (خواه اسیدی و خواه قلیائی) قسمت آلوده را با مقادیر زیاد آب بشوئید. در سوختگیهای اسیدی و قلیائی آسیب عمدتاً ظرف ۳ دقیقه بعد از تماس مصدوم با ماده شیمیایی ایجاد می شود. بنابراین شستن قسمت سوخته مصدوم در اولین دقایق بعد از تماس آسیب را کاهش می دهد. 
درآوردن لباسهای آلوده، امکان مواجه پوست با مواد شیمیایی جذب نشده را کاهش می دهد. این کار را زمانیکه در حال شستن سوختگیهای مصدوم هستید انجام دهید. آب را بدون هیچ فشاری به کار ببرید زیرا فشار آب باعث نفوذ مواد شیمیایی به قسمتهای عمقی تر بافتها می شود. از آب روان استفاده کرده و بدن را با فشار کم و جریان ملایم به مدت زیاد شستشو دهید.

 

سوختگی های الکتریکی ( برق گرفتگی)

برق گرفتگی یکی از عوامل تهدید کننده حیات محسوب می شود. حتی با وجود فقط یک شوک الکتریکی خفیف، مصدوم میتواند دچار صدمات داخلی شدید شود. جریان ۱۰۰۰ ولت یا بیشتر به عنوان ولتاژ بالا محسوب می شود ولی جریان ۲۲۰ ولت خانگی هم می تواند مرگ آفرین باشد.  بیشتر سوختگیهای الکتریکی، سوختگی درجه سه هستند.

مکن است در اثر عبور جریان الکتریکی از بدن سوختگی ایجاد گردد.نواحی قابل رویت آسیب دیده عمدتاً در نقاط ورود و خروج جریان برق می باشند هر چند که در مسیر جریان یعنی در درون بدن مصدوم نیز مسیری از آسیب دیدگی داخلی وجود خواهد داشت.موقعیت و جهت قرار گیری زخم های محل ورود و خروج جریان می تواند شما را از وسعت احتمال آسیبهای پنهان و همچنین میزان احتمال بروز شوک آگاه سازد. در اثر اصابت رعد و برق و یا تماس با جریان برق ولتاژ بالاو یا پایین ممکن است سوختگی بروز نماید شوک حاصله از جریان الکتریکی می تواند باعث ایست قلبی گردد اگر مصدوم بیهوش باشد ضروری ترین اولویت برای شما به کار بستن الفبای احیا می باشد البته پس از آنکه مطمئن شده باشید که امنیت کافی برای شروع و انجام اقدامات برقرار می باشد.

 

سوختگی های ناشی از رعد وبرق

نگرانی اصلی در مورد آسیبهای ناشی از رعدوبرق، احتمال ایجاد ایست قلبی یا تنفسی است. اکثراً رعدوبرق مستقیماً به یک مصدوم برخورد نمیکند بلکه ابتدا به اماکن مجاور اصابت کرده و سپس به مصدوم  بر می خورد.

 

توصیه های ضروری در زمان وقوع رعدوبرق:
۱- زیر درختان تک و بلند در مناطق باز قرار نگیرید.
۲- از قرار گرفتن در مناطقی که صاعقه را به خود می گیرد مانند ایستادن روی تپه بپرهیزید.
۳- از آبهای سرباز دوری کنید.
۴- وسایل فلزی را از خود دور کنید.
۵- از دوچرخه یا موتورسیکلت پیاده شوید.
۶- از سیم برق و خطوط فلزی دوری کنید.
۷- چمباتمه بزنید ولی روی زمین دراز نکشید.

درمانهای غیر جراحی اسکار های سوختگی

 راه هاي مختلف جراحي و غيرجراحي براي درمان اسکارهاي سوختگي وجود دارد . پزشکان و بيماران برحسب شرايط ، تصميم به انجام يک يا چند روش ترکيبي براي اين درمان ها مي گيرند . درمان هاي غيرجراحي مي توانند از انجام اعمال جراحي جلوگيري و يا يک عمل جراحي وسيع را به عمل کوچکتري تبديل نمايند . اقدامات غيرجراحي شامل وارد آوردن فشار يا استفاده از بانداژها يا لباس هاي فشارنده ، ايجاد کشش هاي طولاني مدت بر روي اسکار، استفاده از پوشش هاي سيليکاني ، ماساژ تراپي ، تزريق موادي به داخل اسکار ، سرما درماني و غيره مي باشد که در ذيل به اين موارد پرداخته شده است :

 

فشار و پوشش هاي فشارنده :

   سالهاست که استفاده از فشار بر روي اسکار به عنوان يک روش درماني پذيرفته شده است اگرچه هنوز مطالعات کنترل شده دقيق براي اثرات واقعي لباس هاي فشارنده بر روي اسکار وجود ندارد . به علاوه ساز و کار دقيق درمان هاي فشاري و چگونگي عملکرد آن ناشناخته است . تئوري هاي موجود شامل اين موارد است :  1- کمک به چيده شدن مجدد کلاژن ها به صورت خطي و موازي . 2- کاهش جريان خون اسکار و به تبع آن افزايش فعاليت آنزيم کلاژناز که سبب تخريب کلاژن هاي اسکار  مي گردد . 3- کاهش تورم در ناحيه . 4- تخريب فيبرو بلاست ها . 5- کاهش سنتز و ساخته شدن کلاژن ها .

   با اين حال هنوز هم اثرات فشار بر روي اسکار به طور گسترده موضوع تحقيقات مختلف مي باشد و يکي از درمان هاي استاندارد باليني براي اسکارهاي سوختگي محسوب مي گردد . زخم هاي سوختگي که طي مدت کمتر از 2 هفته ترميم شده اند از نظر استانداردهاي درماني نيازي به درمان هاي فشارنده ندارند . زخم هايي که بين 14 تا 21 روز ترميم شده اند داراي ريسک بالاتري هستند . در اين موارد و در مواردي که از گرافت پوستي استفاده شده است لازم است درمان فشارنده انجام شود . در موارد پرخطري چون کودکان ، افراد داراي سابقه اسکار و افرادي که پوست تيره دارند بهتر است حتي درصورتيکه زخم طي کمتر از 2 هفته بهبود يافته باشد از درمان هاي فشاري استفاده شود . اين نوع درمان بايد هر چه زودتر شروع شود .

در واقع اعتقاد بر اين است که به مجرديکه پوست بيمار بتواند فشار ناشي از درمان را تحمل کند بايد اين کار صورت گيرد . بانداژهاي الاستيک ، گريپ هاي خودچسب، دستکش هاي مخصوص و بانداژها و اسپلنيت هاي مناسب ديگر مي توانند به کار گرفته شوند . اين وسايل را مي توان حتي بر روي لباس يا پوشش هاي ديگر نيز به منظور به حداقل رساندن آسيب به پوست تازه به کار برد .

از لباس هاي فشارنده نيز هر چه زودتر بايد استفاده کرد . اين نوع لباس ها به صورت آماده توسط کارخانجات مختلفي ساخته شده اند و در طرح و سايزهاي متنوع وجود دارند برخي از اين لباس ها در لايه دروني خود پوشش هاي سيليکوني و نرمي دارند که براي حداقل رساندن آسيب بافتي و کمک به نرم شدن اسکارها طراحي گرديده است . در شرايط عدم دسترسي مي توان اين نوع پوشش ها را به صورت سفارشي دوخت . بهتر است اين لباس ها به طور دائم پوشيده شوند غير از مواردي که بيمار از مرطوب کننده هاي پوست استفاده مي کند و يا به حمام مي رود .

همچنين بهتر است هر 3 ماه يکبار از لباس هاي جديد استفاده شود تا فشار لازم همچنان باقي بماند . حداقل زمان پوشيدن لباس هاي فشارنده 8-6 ماه و معمولاً به مدت 12 تا 18 ماه است . لايه داخلي لباس هاي فشارنده از لحاظ عملکرد اين لباس ها بسيار مهم است و شامل موادي چون الاستومر ، فوم ، سيليکون پوشش ژل ، وترموپلاستيک است . در ابتداي کار ، بيمار چند ساعت در روز ازين لباس ها استفاده مي کند و اين زمان به تدريج تا 24 ساعت افزايش مي يابد . در صورت هرگونه آلرژي به اين پوشش ها بايد استفاده از آن قطع گردد .

سيليکون :

   سيليکون به صورت ورقه و يا ژل مورد استفاده قرار مي گيرد و مي تواند به تنهايي و يا همراه با پوشش هاي فشاري بکار رود . مکانيسم هاي متعددي براي چگونگي تأثير اين ماده عنوان شده است که شامل : آبرساني ، ايجاد فشار ، تغييرات حرارتي ، انتقال اکسيژن و جذب ماده سيليکوني توسط بافت است . با اين حال هنوز ساز و کار دقيق اثر اين ماده ناشناخته است . پوشش هاي سيليکوني را بايد به مدت حداقل 2 ماه و روزانه حداقل 12 ساعت ، مورد استفاده قرار داد . ژل و پوست بايد کاملاً تميز باشند و روزانه شسته و خشک شوند تا هم مؤثر باشند و هم از عوارضي چون راش پوستي ، خارش و حساسيت و ماسيدگي ممانعت گردد . بسياري از لباس هاي فشارنده و ماسک هاي فشارنده صورت لايه داخلي سيليکوني دارند .

 

استفاده از کشش و اسپلينت :

   کشش طولاني براي افزايش طول يک اسکار که دچار جمع شدگي است و عضو را نيز جمع مي کند کاربرد دارد . ايجاد يک فشار ملايم به مدت طولاني بخصوص روي مفاصل ، مي تواند به اصلاح کنتراکچر و جمع شدگي کمک کند . اين امر با طراحي اسپلينت هاي مناسب يا گچ گيري هاي پياپي و مسلسل انجام مي شود و به خصوص در مواردي که زخم سوختگي درحال ترميم است از جمع شدگي بعدي ممانعت مي کند . براي فلکسيون دست و مچ مي توان از اين روش و پوشش هاي سيليکوني همزمان استفاده کرد .

 

ماساژ بافت نرم :

   استفاده از ماساژ به عنوان يک روش غيرجراحي باعث کاهش حساسيت اسکار ، کاهش تورم و نرم کردن بافت مي شود و در برخي موارد خارش را نيز کم مي کند . بيمار مي تواند از ماساژ دستي يا الکتريکي براي اين منظور استفاده کند . اين عمل بايد 3 تا 5 بار در روز به مدت 15 – 10 دقيقه انجام شود .

 

تزريق به درون اسکار :

   تزريق استروئيد ، به درون بافت اسکار تازه از رشد اسکار جلوگيري کرده يا اندازه آن را کوچک مي کند . در مطالعات بسياري ديده شده است که درمان همزمان و ترکيبي ، از تزريق درون ضايعه همراه با سيليکون و يا بانداژهاي فشارنده مي تواند مؤثرتر باشد . البته تزريق اين ماده درون اسکارهاي خيلي وسيع به دليل محدوديت تجويز امکان پذير نمي باشد . تزريق بايد با دوزه mg/m1 5-5/2  شروع شده و در صورت تحمل و عدم عارضه مي توان در اوقات بعد آنرا افزايش داد . فاصله تزريق معمولاً 4-3 هفته مي باشد . از تزريق  5FU  و اينترفرون نيز براي درمان اسکارهاي کنترا کته استفاده شده است که در صورت نياز در مقالات ديگري به آنها پرداخته خواهد شد .

 

 تزریق چربی در سوختگی

(برای بهبودی و ترمیم اسکار های ناشی از آن)


سلولهای بنیادی سلولهایی هستند كه قابلیت تمایز به بیش از یك جمعیت را دارا می باشد .سلول های جنینی ومغز استخوان مهمترین منبع سلولهای بنیادی هستند ، اما استفاده از سلولهای جنینی ومغز استخوان كار دشواری است .
اخیرا محققان به این مهم دست یافته اند كه بافت چربی درست مانند مغز استخوان یك منبع ایده آل برای سلولهای بنیادی می باشد .

چربی تصفیه شده واماده تزریق منبع غنی از سلولهای بنیادی می باشد كه قابل تمایز به بیش از یك سلولی می باشد واین سلولهای بنیادی در بافت چربی است كه می تواند در ترمیم والتیام اسكار سوختگی نقش ایفا كند .این سلولها قادرند علاوه بر ایجاد سلولهای مختلف ، سبب ایجاد عروق جدید شوند واین خود اساس استفاده از تزریق چربی در درمان اسكارهای كلوئید وهپیرتروفیك می باشد .

این روش در بهبود اسكارهای وسیع سوختگی بدن كه هیچ گونه عمل جراحی نمی توان برای آنان انجام داد نیز كاربرد دارد .
تركیب این روش با لیزر فركشنال می تواند نتیجه را باز هم بهتر كند .در هرصورت نباید انتظار بهبودی صد در صد را داشت و بسته به نوع اسكار تكرار در جلسات بین 2تا 5 ماه جلسه می باشد .

تزریق چربی یك روش جدید و امیدوار كننده برای درمان اسكار های سوختگی می باشد دیده شده است تزریق چربی در بافت اسكار سوختگی، بهبود قابل توجهی در جنس و كیفیت پوست ، رنگ پوست الاستیسته ، ضخامت و نرمی پوست ایجاد می كند .

در افراد كه دچار سوختگی صورت شده اند و چشم و یا دهان انها دچاركشیدگی به یك سمت و چسبندگی چانه به گردن و یا كشیدگی پره بینی شده اند تزریق چربی می تواند روش بسیار موثر و راحتی برای بهبود وضعیت آنان باشد. در این روش علاوه بر حذف هزینه های سنگین جراحی ،عدم نیاز به بستری نیاز به دوره نقاهت طولانی نیز ندارد .

نویسنده:دکتر علی کربلایی خانی
مشاوره های سوختگی فقط بصورت حضوری امکان پذیر است برای مشاوره حضوری با شماره های زیر تماس بگیرید.
مشاوره در تهران
09128382219
مشاوره در کرج
09128092958

عصب اولنار

عصب اولنار از طناب داخلی شبکه بازویی منشا گرفته و در سمت داخلیشریان بازویی در ناحیه داخلی بازو پایین میاید، عصب اولنار در ناحیه بازو شاخه مهمی ندارد. در ناحیه آرنج از پشت یا خلف اپی کوندیل داخلی استخوان بازو و داخل زائده اوله کرانون عبور میکند و در این ناحیه میتوان آنرا در زیر پوست لمس کرد.
در ساعد عصب اولنار در مجاورت شریان اولنار و در زیر عضله خم کننده اولنار مچ دست به پایین سیر میکند. عصب اولنار در ساعد شاخه هایی به این عضله و همچنین عضلات خم کننده عمقی انگشتان حلقه و کوچک دست عصب دهی می کند. 
در مچ دست همراه با شریان اولنار از زیر رتیناکولوم عرضی مچ و از داخل کانال گویان (Guyan Tunnel) عبور کرده و به کف دست میرسد. در کف دست عصب اولنار به دو شاخه عمقی و سطحی تقسیم می شود شاخه های حرکتی آن شاخه عمقی بوده به تمام عضله های هایپوتنار ،لومبریکال 4و 5، بین استخوانی های کف دستی و پشت دستی و به تعدادی از عضلات تنار (عضله نزدیک کننده شست) میرسند و شاخه های حسی آن حس کف دستی انگشت کوچک و قسمت داخلی انگشت حلقه را تامین میکند.

 

                                                                                                                


بیماریها و آسیبهای عصب اولنار
آسیب عصب اولنار میتواند به علت ورود جسم نافذ و برنده به درون اندام فوقانی و پاره کردن عصب ایجاد شود و یا ممکن است عصب به علتی بصورت موضعی تحت فشار قرار گیرد. 
عصب اولنار در تمام مسیرش از زیر بغل تا نوک انگشتان ممکن است به علت ورود اجسام برنده و یا چاقو پاره شود. این پارگی میتواند کامل یا ناکامل باشد. شایعترین محل پارگی عصب اولنار در پایین ساعد و ناحیه مچ دست است. هرچه پارگی عصب به ناحیه انتها و مچ دست نزدیکتر باشد نتایج ترمیم عصب بهتر است و هر چه به ناحیه گردن گردن نزدیکتر باشد نتایج ترمیم ضعیفتر است و بالای آرنج تقریبا بازگشت حرکتی در ناحیه عضلات دست بعید است , و باید در این صدمات بالای آرنج عصب اولنار از عصب بین استخوانی عصب مدین برای عصب رسانی عضلات حرکتی کف دست استفاده کرد، ولی ترمیم عصب در کودکان نتایج بهتری دارد. 
مکانیسم دوم آسیب عصب اولنار تحت فشار قرار گرفتن عصب اولنار در طول مسیر خود است که شایعترین محل در ناحیه آرنج بین اپی کوندیل داخلی استخوان بازو و زائده اوله کرانون استخوان اولنا و یا زند زیرین است به نام سندروم تونل کوبیتال (Cubital Tunnel Syndrome) و محل بعدی در ناحیه مچ دست به عنوان سندروم تونل گویان(Guyon’s Canal Syndrome) این فشار موضعی میتواند به علل زیر ایجاد شود.

 

سندروم تونل کوبیتال
Cubital Tunnel Syndrome

در تحت فشار قرار گرفتن عصب اولنار در این دو بیماری علایم ضعف عصب بروز می کند مانند بی حسی در انگشت حلقه وکوچک و آتروفی و ضعف عضلات بین استخوانی ، تنار و هیپوتنار است، درد ،گز گز و خواب رفتن دست از علایم این دو بیماری است ولی در سندروم تونل کوبیتال ضعف در خم شدن انگشتان حلقه و کوچک وجود دارد.کاهش حس و گزگز که معمولا در انگشتان کوچک و حلقه دست بوجود میاید
گاهی اوقات این علائم در حالت معمولی وجود ندارد و فقط موقعی که بیمار ساعد و آرنجش را برای مدتی بر روی تکیه گاهی مانند تکیه گاه کنار صندلی میگذارد درد ایجاد میشود یا موقعی که بیمار آرنج خود را بطور مکرر خم و راست میکند. گاهی اوقات علائم موقعی ظاهر میشوند که بیمار مدت طولانی آرنج خود را در حالت خمیده نگه میدارد مثلا وقتی گوشی تلفن را برای مدت زیادی میگیرد یا در حین خوابیدن. درد معمولا در ناحیه داخلی آرنج است ولی میتواند به ساعد یا بازو هم انتشار یابد.
در بعضی بیماران مشکلات حرکتی هم بوجود میاید. در این حالات دست ضعیف شده، ممکن است اشیاء بطور مکرر از دست بیفتند یا فرد احساس کند در موقع گرفتن اشیاء دستش قدرت کافی ندارد. بیمار ممکن است متوجه شود که در حین انجام دادن حرکات ظریف، انگشتان دست وی دچار اشکال شده است و مهارت انجام حرکات انگشتان را که در قبل داشت ندارد.
در حالات شدید بیماری، ممکن است حس انگشت کوچک و نیمی از انگشت انگشتری و طرف داخلی دست و ساعد از بین رفته و عضلات طرف داخلی ساعد لاغر شوند.
اگر بیماری به مدت طولانی باقی بماند انگشتان دست دچار تغییر شکل میشوند به این صورت که دو انگشت کوچک دست حالت خمیده به خود گرفته و از هم فاصله میگیرند. که به آن انگشت چنگالی (Claw Hand)در حالات مزمن ممکن است عضلات بین اسخوانی کف دست لاغر شوند، این لاغر شدن نه تنها از نظر کارکرد ایجاد مشکل می کند از نظر زیبایی نیز برای بیمار ناحت کننده است که با ابداع تزریق چربی اکنون از این روش برای درمان و پر کردن این نازیبایی مخصوصا در بین انگشت سبابه و شست استفاده می شود.

 

 

تشخیص سندروم تونل کوبیتال
 Cubital Tunnel Syndrome Diagnosis

پزشک معالج ابتدا بیمار را معاینه میکند. منطقه ای که کاهش حس پیدا کرده است، قدرت عضلات، تغییر علائم با وضعیت خم بودن آرنج، واکنش عصب به ضربه زدن خفیف بر آن که علامت تینل (Tinel Sign) 
می گویند گاهی اوقات پزشک معالج آزمایشاتی را برای بررسی دیابت یا بیماری های تیروئید که ممکن است زمینه بیماری را فراهم کنند انجام میدهد. 
تست اصلی تشخیصی این بیماری نوار عصب یا الکترومیوگرافی و مطالعه سرعت هدایت عصبی (EMG/NCS) است. با استفاده از نوار عصبی پزشک متوجه میشود که آیا بر روی عصب اولنا فشاری وارد شده است یا خیر. شدت فشار چه اندازه است. آیا این فشار در ناحیه آرنج ایجاد شده و یا در نواحی دیگری مانند دیسک گردنی با شد ولی درکل تصمیم به عمل جراحی با معاینه پزشک قطعی می شود و نوار عصب تعیین کننده اصلی نیست.

 

درمان سندروم تونل کوبیتال
Cubital Tunnel Syndrome Treatment

گاهی اوقات علائم بیماری بدون انجام عمل جراحی خوب میشوند بخصوص وقتی که شدت علائم کم بوده و در مطالعه نوار عصب نشان میدهد که بیماری خفیف است.
درمان اولیه معمولا محافظتی بوده و استفاده از آتل شبانه برای جلوگیری از خم شدن آرنج است واز وضعیت هایی که در آن آرنج به مدت طولانی در حالت خم شده میماند اجتناب شود ،از کارهایی که در آن آرنج بطور مکرر خم و راست میشود باید خودداری کرد ، ساعد و آرنج خود را به مدت طولانی بر روی یک سطح سفت قرار ندهید. در هر صورت دوره درمان نگهدارنده بین یک تا دوماه است اگر بهبودی حاصل نشد درمان جراحی را باید مد نظر قرار داد.

 


معمول ترین عمل جراحی که برای این بیماری انجام میشود اینست که پزشک فوق تخصص جراحی دست و یا جراح پلاستیک، محل عصب اولنا را از پشت برجستگی اپی کندیل داخلی استخوان بازو تغییر داده و آنرا به جلوی آرنج منتقل میکند. با این کار فشار از روی عصب برداشته شده و عصب بهبود میابد. پزشک جراح عصب را در محل جدیدش ممکن است در زیر لایه ای از چربی قرار دهد تا از آن محافظت شود و یا ممکن است آنرا در زیر عضلات یا داخل عضلات قرار دهد. بعد از عمل جراحی، بیمار باید تا بین یک تا دو ماه از بلند کردن اشیاء سنگین اجتناب کند و آرنج را زیاد خم و راست نکند. بعد از جراحی، کارکرد عصب ممکن است زود به حالت اول برگردد و یا ممکن است این برگشت با تاخیر باشد. بهبود کاهش حس، گزگز و کاهش قدرت عضلات ممکن است نیاز به چند ماه زمان داشته باشد. اگر بیماری طول کشیده و شدید باشد ممکن است برگشت به حالت طبیعی هیچگاه اتفاق نیفتد .

 

 

 

سندروم(نشانگان) تونل گویان
Guyon Tunnel Syndrome

در این سندروم گیر افتادن و یا چسبندگی عصب اولنار در ناحیه مچ دست اتفاق می افتد و در داخل تونل گویان که عصب همراه با شریان اولنار فشرده می شود علایم در این بیماری تقریبا شبیه سندروم تونل کوبیتال است ولی ضعف دست کمتر است چون عضلات ناحیه ساعد درگیر نیستند. درمان نیز در ابتدا محافظتی بوده و در صورت عدم جواب به در طبی درمان جراحی باید مد نظر باشد، عمل جراحی آن تقریبا شبیه سندروم تونل کارپال است.

 

 

صدمات نافذ و پارگی های عصب اولنار
Traumatic Ulnar Nerve Injuries

درصدمات نافذ عصب اولنار که به هر علتی می تواند باشد ولی معمولا شایعترین علتها چاقو خوردگی در حین نزاع ، زورگیریها و تصادفات می باشد. در پارگی های عصب اولنار باید در اسرع وقت ترمیم عصب انجام شود مگر اینکه آلودگی در محل صدمه عصب وجود داشته باشد که می توان تا رفع آلودگی ترمیم را به عقب انداخت ولی این تاخیر بهتر است بیشتر از ده روز نباشد چون با کوتاه شدن عصب و کاهش کشسانی آن تر میم اولیه غیر ممکن شده و مجبور به استفاده از گرفت عصب( پیوند) می شویم معمولا در ترمیم عصب با گرافت نتایج بهبودی ضعیف تر از ترمیم اولیه بوده و زمان برگشت حس و حرکت طولانی تر است.گاه مشاهده شده همکارانی که در جراحی دست تجربه ندارند اقدام به ترمیم تاندون می کنند ولی ترمیم عصب به یکی دو ماه بعد موکول می کنند در این زمان تاخیری نتایج ترمیم بسیار ضعیف است. پس از ترمیم عصب اولنار بسته به محل تر میم عصب زمان کامل بهبودی بین شش ماه تا دوسال خواهد بود، بسیاری از اوقات بیماران نگران تحلیل رفتن عضلات بین استخوانی و لاغر شدن دست می باشند در هر حال در صورت ترمیم به موقع و صحیح عصب بهبودی حاصل خواهد شد ولی بیمار باید این نکته را به خاطر داشته باشد هیچگاه بهبودی کامل و صد درصد و برگشت به زمان قبل از عمل نخواهد بود. 
نویسنده:دکتر علی کربلایی خانی

عصب مدین

عصب مدین یا میانی از شبکه بازویی و از ریشه های عصبی 6 و 7 و 8 گردنی و ریشه اول سینه ای شبکه بازویی یا براکیال منشاً میگیرد. این عصب در زیر بغل و از اتصال طناب های خارجی و داخلی شبکه بازویی بوجود می آید. طناب های خارجی و داخلی شبکه بازویی در طرف خارج و داخل شریان آگزیلری طی مسیر کرده و بعد از بهم پیوستن و ایجاد عصب مدیان این عصب در قدام شریان آگزیلری به پایین میرود، ریشه خارجی عصب مدین بیشتر حسی بوده و ریشه داخلی بیشتر حرکتی می باشد که باید درهنگام بازسازی و ترمیم این عصب هنگام باز سازی شبکه بازویی مد نظر باشد

عصب در ناحیه بازو بسیار نزدیک شریان بازویی است، این عصب در ناحیه بازو شاخه ای ندارد و در ناحیه آرنج در سمت داخل تاندون عضله دوسر بازویی قرار می گیرد. در ناحیه ساعد عصب مدین بین عضلات خم کننده سطحی و عمقی انگشتان قرار گرفته است، و در این ناحیه عصب به دو شاخه عمقی یا عصب بین استخوانی قدامی و سطحی تقسیم می شود، شاخه عمقی عصب به کلیه عضلات خم کننده سطحی انگشتان عصب دهی می کند ولی در بین عضلات خم کننده عمقی تنها به خم کننده بلند شست و خم کننده عمقی انگشتان سبابه و میانی عصب دهی میکند.

شاخه سطحی عصب مدین پس از طی ناحیه ساعد در ناحیه مچ دست از داخل کانال مچ دست عبور می کند در این ناحیه هست که عصب ممکن است تحت فشار قرار بگیرد که از بیماریهای مهم و شایع عصب مدین هست از آن به عنوان سندروم تونل کارپال (Carpal Tunnel Syndrome) و یا گیر عصبی و یا چسبندگی عصبی در زبان عامیانه نام برده می شود، عصب مدین پس از رسیدن به به داخل دست به عضلات تنار و لومبریکال عصب دهی حرکتی می کند و از نظر حسی به سمت کف دستی انگشتان شست، سبابه ،میانی و نصف انگشت حلقه را عصب می دهد.

 

 

بیماریهای عصب مدین
بیماری های عصب مدین نیز به دو دسته صدمات نافذ یا برنده و فشرده شدن عصب در مسیر عبور خود تقسیم می شود. در صدمات نافذ باید ترمیم در اسرع وقت بعد از پایدار شدن بیمار انجام شود. از بیماریهای که باعث فشردگی عصب می شود یکی از شایعترین آنها سندروم تونل کارپال است که بصورت عامیانه به عنوان تنگی کانال عصب یا چسبندگی عصب از آن یاد می شود.

سندروم (نشانگان)تونل کارپال
چسبندگی (تنگی کانال) عصب مچ دست
(Carpal Tunnel Syndrome (CTS

معرفی یک بیمار:

بیمار خانمی است حدود 50 ساله که از حدود دو سه ماه قبل دچار خواب رفتگی و گزگز انگشتان دست راست شده و بعضی از کار های ظریف مانند بستن دگمه را نمی تواند انجام دهد گاه اشیاء از دستش می افتد، شبها نیز دچار اختلال خواب شده درد دست شبها او را ازخواب بیدار میکند.
مشکل این بیمار چیست:

بله این بیمار مبتلا به سندروم تونل کارپال یا چسبندگی عصب مچ دست شده است.
سندرم تونل کارپ : (Carpal tunnel syndrome)‏ شایعترین نروپاتی یا به دام افتادن عصب می‌باشد که در نتیجه فشردگی عصب مدین(Median) در ناحیه قدامی مچ دست در داخل تونل مچ ایجاد می‌شود.

عصب مدین یا میانی در ناحیه مچ دست از زیر بافت همبندی رباط عرضی مچ دست  (یا فلکسور رتیناکولوم )و از روی استخوانهای مچ عبور می‌کند، اگر به دلیلی این فضا تنگ شده باشد به این عصب فشار وارد شده و هدایت ایمپالسهای عصبی مختل می شود و ما اختلالات حسی و حرکتی در انگشتان دست داریم که به این بیماری سندرم کارپال تونل می‌گوییم .

در این فضا (تونل کارپال) ما هشت تاندون خم کننده سطحی و عمقی انگشتان دست و تاندون خم کننده بلند شست را به همراه عصب مدین داریم . هر عاملی که باعث کاهش اندازه تونل یا افزایش سایز بافتهای داخل تونل شود علائم CTS را ایجاد می‌کند.
شیوع این بیماری در خانمهای خانه دار میانسال، کاربران کامپیوتر، نجاران، تصویرگران، کارگران، قصابها و مکانیکهای خودرو و رانندگان ماشینهای سنگین بیشتر است .

 

عوامل ایجاد کننده این بیماری:
۱.علل آناتومیک : شکستگی‌ها، در رفتگی‌ها، برجستگیهای استخوانهای مچ، توده ها،کیستها، بافت سینویال تکثیر یافته، آرتروز مفاصل مچ دست
۲.علل التهابی و یا نوروپاتیک : مرض قند و الکلیسم (این دو عروق و یا سلولهای پوششی عصب را درگیر می‌سازند)، بارداری و بیماریهای تیرویید (با تغییر تعادل مایعات والکترولیتهای سرم و ادم احتمالی)
۳.علل مکانیکی : حرکات تکراری مچ و انگشتان، حرکتهای ارتعاشی (مانند آب میوه گیری یا دریل کاری ) بویژه در کارگران دستی و کاربران کامپیوتر .

 

 

علایم بالینی
بیمار معمولاً با اختلال خواب شبانه و بیدار شدن از خواب و کرختی (Numbness )، درد، گزگز در محل توزیع عصب مدین (انگشتان شست، اشاره، میانی )مراجعه می‌کند، این علائم اغلب شب‌ها تشدید شده و با حرکات تکراری و قوی دست بدتر می‌شود.در برخی موارد صاف کردن یا تکان دادن دست باعث بهبودی علائم می‌شود.گاه عدم توان انجام حرکات دقیق انگشتان ( مانند سوزن دوزی ، بستن دگمه لباس و یا آرایش) افتادن اشیا از دست و ضعف حرکتی نیز گزارش می‌شود .
ضعیف و آب شدن عضلات ناحیه تنار (عضله پایین شست) از علائم قابل مشاهده این اختلال می‌باشد. (شکل)

 


روشها و معاینات تشخیصی
۱.تست تینل(Tinel’s Sign) : در این مانور ضربات ملایم روی عصب مدین بر سطح مچ زده می‌شود.اگر با این مانور علائم درد تیر کشنده و سوزشی ایجاد شد یعنی تست مثبت است.

 


۲. فالن : بیمار ساعدش را بطور افقی در هوا نگه داشته یا از پشت دو دست را به هم می‌چسباند بگونه‌ای که مچ در خم شدن(Flexion) کامل قرار گیرد، این وضعیت را ۶۰ ثانیه نگه می‌دارد اگر کرخی و پارستزی (خواب رفتن آنگشتان)ایجاد شد تست مثبت است.

 


تشخیص قطعی با انجام مطالعات و معاینات بالینی انجام میشود ، ولی تست الکترومیو گرافی (EMG) و مطالعه هدایت عصبی (NCS) اندام‌های فوقانی می تواند کمک کننده باشد که در این بیماران تأخیر هدایتی حسی و حرکتی اعصاب مدین را در ناحیه مچ دست داریم .


درمان این بیماری
این سندرم بسته به شدت درگیری عصب شامل ۳ مرحله اولیه، متوسط و نهایی می‌باشد .
۱.مرحله اولیه یا حاد سندرم : ۳ تا ۴ ماه اول که فرد در فاز حاد مراجعه می‌کند. این مرحله بهترین زمان برای درمان نگهدارنده ( کنسرواتیو ) است که شامل :
۱. آتل بندی ( Splinting) در وضعیت نوترال ( بدون زاویه مچ) یا اکستانسیون جزئی
۲.اغلب داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی ( مانند ایبوبروفن و...)برای کاهش ادم و التهاب اطراف عصب و درد تجویز می‌شود .اقدام تهاجمی تر مانند تزریق کورتون (Dexamethasone) به درون تونل کارپ است . بعد از تزریق، ۳تا۴ هفته دست در آتل مچی بصورت تمام وقت و سپس به مدت ۳تا۸ هفته دیگر فقط بصورت شبانه می‌ماند، ولی اکنون از تزریق داخل تونل مچ دست کمتر استفاده می شود این به علت ایجاد عوارضی مانند تزریق داخل غلاف عصب و صدمه عصب می باشد.
۳. حرکات درمانی فیزیوتراپی و تمرینات ورزشی جهت روانسازی حرکات تاندون برای درمان کنسرواتیو یا بعد از عمل جراحی
۴.ارزیابی وضعیتی مربوط به محیط کار و تغییراتی در محیط کار در صورت لزوم
اقدامات درمانی فوق در بیش از نیمی از موارد می‌تواند باعث تخفیف علائم شود.
•    مصرف ویتامین ب ۶ نیز ممکن است مفید باشد .
۲.مرحله میانی بیماری: بیماران این گروه اغلب کرخی و پارستزی را گزارش می‌کنند و کاندید عمل جراحی دکامپرشن (برداشتن فشار عصب با برش لیگامان عرضی مچ Flexor Retinaculum ) هستند. در این مرحله هنوز آسیب عصب دائمی نشده‌است .این عمل دست یک جراح با تجربه بسیار ساده بوده و با حسی موضعی قابل انجام است.
۳.مرحله نهایی یا شدید بیماری: این گروه اغلب علائم طولانی مدت دارند، به دلیل آسیب دایمی عصب حتی بعد از برداشتن فشار ممکن است برای همیشه آسیب حسی و ضعف عضلات تنار باقی بماند.با توجه به این ,عارضه غیرقابل برگشت و صدمه بهتر است در صورت مواجهه با علام این بیماری به جراح قابل اعتماد در این زمینه مراجعه و تحت نظر باشید. 
علاوه بر تقسیم بندی فوق این بیماری به سه مرحله خفیف (Mild) ،متوسط(Moderate)، و شدید (Severe) و خیلی شدید (very severe) بر اساس نوار عصبی یا الکترومایوگرافی(EMG) و مطالعه سرعت هدایت غصب (NCS) تقسیم می شود.
جراحی ( Surgery ) : وقتی اقدامات محافظتی و غیر جراحی در کاهش علائم سودمند واقع نشدند ( کمتر از نیمی از بیماران ) جراحی برای برداشتن فشار از عصب تجویز می‌شود. هدف جراحی افزایش ابعاد تونل کارپال بوسیله آزاد سازی لیگامان عرضی مچ (Flexor Retinaculum) دست می‌باشد. جراحی تا ۹۰٪ موفقیت آمیز است اما بهبود کامل چند ماه طول می‌کشد.

درمان جراحی سندروم تونل کاپال

روشهای جراحی عصب به دو صورت آندوسکوپیک (لیزری) و روش جراحی باز انجام می شود که هر دو روش در بهبودی عصب نتایج یکسانی دارند. این عمل در هر دو روش با حسی موضعی و بصورت سرپایی قابل انجام است.

 

آیا جراحی دو دست همزمان قابل انجام است؟
جواب:در صورت تمایل بیمار جراحی هر دو دست همزمان قابل انجام است و هیچ منعی ندارد معمولا بیمار بیشترین مشکل را در 48 ساعت اول دارد و بعد از آن بیمار قادر به انجام امور شخصی است.
در روش باز پزشک جراح پلاستیک یا دست ابتدا شکافی طولی به طول 5-3 سانتیمتر در جلوی مچ دست ایجاد میکند. در زیر پوست و پس از باز کردن فاشیای کف دستی، رباط عرضی مچ دست بصورت یک نوار کلفت و سفید نمایان میشود. سپس جراح با قیچی یا تیغ جراحی این رباط را قطع کرده و در زیر رباط عصب مدیان نمایان میگردد. با این کار فضای بسته کانال که بصورت یک حلقه بسته دور تا دور عصب را گرفته و آن را فشار میدهد به یک فضای باز تبدیل میشود.

 


باز شدن این فضا موجب افزایش حجم آن و در نتیجه کاهش فشار درون آن میگردد و با کاهش فشار بر روی عصب علائم بیماری از بین خواهد رفت. در پایان جراحی، پزشک فقط پوست را بخیه زده و پانسمان حجیمی را بر روی زخم قرار میدهد. بیمار در همان روز جراحی میتواند از بیمارستان مرخص شود. بتدریج و در طی هفته های بعد از جراحی فاصله بین لبه های باز شده رباط عرضی مچ دست به توسط بدن با بافتی شبیه به رباط پر میشود. این کار موجب بسته شدن مجدد رباط میگردد ولی در این وضعیت جدید طول رباط افزایش پیدا کرده و در نتیجه فضای درونی کانال هم گشادتر شده است.

 


در روش بسته که با آندوسکوپ صورت میگیرد ابتدا پزشک جراح شکاف کوچکی را در ناحیه مچ دست ایجاد کرده و سپس وسیله ای به نام آندوسکوپ را از طریق آن شکاف وارد مچ دست کرده و به درون کانال کارپ میرود. وی تمام مسیر کانال مچ و عصب مدیان و رباط عرضی را با آندوسکوپ میبیند و سپس با استفاده از چاقوی مخصوصی که از کنار آندوسکوپ عبور میدهد رباط عرضی را قطع میکند. آندوسکوپ کمک میکند تا جراح در حین انجام این عمل آسیبی به عصب مدیان و تاندون ها نرساند. در پایان جراحی شکاف پوستی کوچک مچ دست بخیه میشود.


مراقبتهای بعد از عمل جراحی
معمولا بعد از جراحی به بیمار توصیه میشود:
تا دوماه از انجام کار سنگین با دست عمل شده خوداری کند.
پس از 48 ساعت جهت بازکردن پانسمان حجیم و فشاری به جراح پلاستیک یا جراح دست مراجعه نماید.
محل جراحی را سرد کند تا از افزایش تورم جلوگیری کند.
انگشتان دست را چند بار در روز و هر بار ده مرتبه جمع و باز کند.
آرنج و شانه خود را مرتبا حرکت دهد
بخیه های جراحی معمولا 14-10 روز بعد خارج میشوند. بعضی از جراحان بعد از باز کردن بخیه بیمار را به فیزیوتراپی ارجاع میدهند. فیزیوتراپی میتواند به بیمار کمک کند تا حرکات مچ دست را بهتر انجام داده و درد احتمالی بیمار را کاهش میدهد. فیزیوتراپیست به بیمار یاد میدهد که چگونه با ماساژ ملایم محل جراحی سوزش و حساسیت پوستی آن ناحیه را کم کند. همچنین از مالش اجسامی که سطوحی با زبری متفاوت دارند بر روی محل جراحی سعی میکند تا این حساسیت را کاهش دهد.
بعضی از بیماران ممکن است از فیزیوتراپی نتیجه نگیرند در هر صورت فیزیوتراپی پس از این عمل اجباری نیست.

عصب رادیال

معرفی یک بیمار:
آقای جوانی بدنبال تصادف دچار شکستگی استخوان بازوی راست شده است اکنون شکستگی بازو درمان شده است ولی بیمار قادر به بالا بردن مچ دست و انگشتان نمی باشد.

 

مشکل این بیمار چیست:
بله این بیمار مبتلا به فلج عصب رادیال شده است برای اطلاعات بیشتر این بخش را مطالعه فرمایید.
عصب رادیال از طناب خلفی شبکه بازوی منشاء می گیرد پس از چرخش به دور استخوان بازو در کانال مارپیچ استخوان بازو(Spiral Groove) به سمت خارج بازو می رود و این عصب حین عبور از کانال مارپیچی به هر یک از سه سر عضله سه سر بازویی عصب دهی می کند گاه اتفاق می افتد که در اثر تصادفات و شکستگی استخوان بازو در محل کانال مارپیچی عصب رادیال در این ناحیه دچار صدمه شده و بیمار دچار افتادگی مچ دست شده و قادر به راست کردن انگشتان دست و مچ نخواهد بود که درمان مخصوص به خود را دارد.بهتر آنست که اگر قرار بر جراحی بازو می باشد یک نفر جراح اعصاب محیطی یا جراح پلاستیک در حین عمل حضور داشته باشد.

 


عصب رادیال سپس وارد قسمت لترال و خارجی بازو شده به سمت انتها طی مسیر می کند و در این ناحیه به دو عضله مهم بازکننده های کوتاه و بلند مچ عصب دهی می کند، پس از آن در ناحیه ابتدایی ساعد عصب رادیال به دو شاخه سطحی که حسی بوده و شاخه عمقی یا پشتی (Posterior Interosseous Nerve ) و یا PIN که حرکتی است تقسیم می شود. شاخه حسی به عصب دهی حس پشت دست منتهی می شود و شاخه پشتی یا حرکتی از ناحیه سر استخوان بازو به سمت پشت ساعد رفته و عصب رسانی عضلات باز کننده شست و انگشتان را به عهده دارد

 

 


کمپرسیون عصب رادیال سطحی
Wartenberg’s Syndrome
این بیماری به فشردگی عصب رادیال سطحی هنگام عبور از ناحیه ساعد به پشت دست اطلاق می شود. بیمار با درد و پارستزی پشت دست مراجعه می کند، مهمترین نکته در این بیماری افتراق آن از بیماری دکوروان (مراجعه به بخش جراحی دست) است که تقریبا علایم مشابه دارند است معمولا علامت تینل (دردناک شدن موضع با ضربه انگشت) مثبت است درمان اولیه استراحت ، بستن آتل و درصورت عدم بهبودی درمان جراحی است.


عصب موسکولو کوتانئوس

این عصب از شاخه های انتهایی شبکه بازویی بوده مسئول عصب رسانی به عضلات کوراکوبراکیالیس ، دوسر بازویی و عضله براکیالیس (بازویی) بوده این عضلات مسئول خم کردن آرنج هستند و در صدمه این عصب ییمار قادر به خم کردن آرنج نخواهد بود.

 

شبکه بازویی

شبکه بازویی از مهره های 4، 5، 6، 7، گردنی و 1 سینه ای منشاء می گیرند و مسئول حس و حرکت اندام فوقانی بوده و اعصاب اصلی اندام فوقانی یعنی عصبهای موسکولوکوتانئوس (Musculocutaneous) ، مدین (Median Nerve)، عصب اولنار (Ulnar Nerve) و عصب رادیال (Radial Nerve) از شاخه های انتهایی آن هستند.

 


آسیبها و صدمات شبکه بازویی
 

Brachial Plexus Injury

 

آسیب های شبکه بازویی معمولا به علت ضربات شدید به سر و گردن ایجاد میشوند. شایعترین این ضربات تصادف وسایل نقلیه، سقوط از ارتفاع و حوادث ورزشی است. از این بین تصادفات موتورسیکلت بیشترین موارد آسیب شبکه بازویی را تشکیل میدهد، چون با استفاده کلاه ایمنی صدمات سر کاهش یافته ولی صدمات شبکه بازویی افزایش یافته است.
علائم آسیب های شبکه بازویی علائم فلج اعصاب تشکیل دهنده آن است. بسته به تنه عصبی آسیب دیده و شدت آسیب علائم بیمار متفاوت است. در اکثر موارد تمام ریشه ای تشکیل دهنده شبکه بازویی (C5.C6,C7,C8,T1)با هم دچار ضایعه میشوند و در یک چهارم موارد تنها قسمت بالایی آن(C5,C6) و در حدود 2 درصد موارد تنها قسمت پایینی(C8,T1) شبکه آسیب میبیند. آسیب ریشه های فوقانی شبکه بازویی(C5,C6,C7) بیشتر بصورت پارگی است یعنی محل اتصال به نخاع سالم است از تنه های باقیمانده می توان جهت بازسازی مجدد استفاده کرد ولی در صدمات ریشه های تحتانی(C8,T1) معمولا ریشه ها از نخاع کنده شده اند یعنی مثل کنده شدن درخت از ریشه در این موارد دیگر امکان ترمیم اعصاب بصورت اولیه وجود ندارد.
وقتی ریشه های بالایی شبکه بازویی آسیب میبینند بیمار نمی تواند شانه و آرنچ خود را حرکت دهد ولی دست و انگشتان خود را میتواند باز و بسته کند. در این موارد گرچه بیمار نمیتواند شانه خود را باز و بسته یا دور و نزدیک کند ولی میتواند کتف خود را بالا بیاورد چون عصب عضله ای که این کار را میکند عضله ذوزنقه ای است که عصب آن از اکسسوری (عصب 11مغزی)است که ربطی به شبکه بازویی ندارد و معمولا از آن برای ترمیم شبکه بازویی استفاده می کنیم. در این بیماران بجر مشکلات حرکتی حس شانه، بازو و ساعد نیز مختل میگردد.
وقتی تمام شبکه بازویی آسیب می بیند حس و حرکت تمام قسمت های اندام فوقانی از بالا تا پایین از بین می رود و دست از شانه تا انتها دچار لاغری شده و بدون حرکت آویزان است.
در آسیب های شبکه بازویی همراه با مشکلات حسی و حرکتی بیمار ممکن است از درد اندام نیز شاکی باشد و این در بیشتر درآسیب ریشه های تحتانی و آسیب شبکه سمپاتیک رخ می دهد.

 

درمان آسیبهای شبکه بازویی
بسته به اینکه علت آسیب شبکه بازویی چیست درمان متفاوت است در صدمات نافذ (مانند چاقو خوردگی) باید ترمیم بلافاصله پس از پایدار شدن بیمار شروع شود. ولی در صدمات غیرنافذ( مانند تصادف یا سقوط از بلندی) معمولا باید بین 3 تا 6 ماه درمان غیر جراحی و فیزیو تراپی را بکار برد، وقتی شبکه بازویی بعد از چند هفته تا چند ماه خودش خودبخود خوب میشود معمولا بهبودی کامل است ولی اگر بهبودی صورت نگرفت باید جراحی و اکسپلور شبکه بازویی را در نظر گرفت و در حین جراحی ریشه های آسیب دیده را با گرفت(پیوند) یا انتقال عصب ترمیم کرد. وقتی قسمت های بالایی شبکه بازویی آسیب دیده است بیمار بعد از جراحی معمولا خواهد توانست آرنج خود را حرکت داده و تا حدودی شانه را حرکت دهد. حرکات دست و انگشتان بیمار هم که از قبل سالم مانده بودند. این بیماران نتایج درمانی خوبی دارند و میتوانند در آینده بسیاری از فعالیت های بدنی معمول را انجام دهند.
در آسیب های کامل شبکه بازویی احتمال بهبودی کمتر است. تنها 75% این بیماران بعد از درمان خواهند توانست آرنج خود را خم کرده و تا حدودی شانه خود را حرکت دهند و احتمال بدست آوردن توانایی حرکت دادن انگشتان دست باز هم کمتر و در حدود 20% است. حداکثر بهبودی معمولا بعد از یک و نیم تا دو سال بعد از جراحی بدست میاید و بعد از آن بیمار معمولا تغییری نخواهد کرد.
در ترمیم شبکه بازویی بصورت معمول از پیوند (گرافت) عصب استفاده می شود که معمولا از ناحیه ساق پا و از عصب سورال برداشت مشود پس از برداشت این عصب عوارض بسیار مختصری بر جا می می ماند.
در مواردی بیمار یک یا دو سال بعد از آسیب شبکه بازویی مراجعه می کند در این زمان امکان ترمیم اولیه عصب امکان ندارد و باید از ترانسفر عصب از سمت سالم و انتقال آزاد عضله از اندام تحتانی برای بازسازی استفاده کرد.

 

 

 

 

 

اتفاقات بعد از قطع عصب

اعصاب محیطی مسئول انتقال پیامهای الکتریکی بین مغز و اندامها هستند اعصاب حرکتی فرمان های حرکتی را از مغز به اندامها منتقل کرده و باعث می شود عضو برای نیل به هدف خاصی به حرکت در آید، و برعکس نرونهای حسی حس گرما ، سرما ،تماس و وضعیت و دیگر حسها را به مغز منتقل می کند.
ساختمان تشکیل دهنده عصب همانطور که در شکل بالا مشاهده می شود اکسون بوده و پایه اصلی ساختمان عصب است. چند اکسون همراه با سلولهای شوان و غلاف میلین اطرافشان توسط پری نوریم احاطه شده تشکیل یک فاسیکل عصبی را می دهند، سپس چند فاسیکل عصبی توسط اپی نوریم احاطه شده تشکیل رشته عصب محیطی را می دهند. هنگامی که یک عصب محیطی قطع می شود اتفاقی که می افتد اینست هدایت عصبی بلافاصله قطع می شود قسمتی ازعصب که از مغز دورتر است دچار ضایعه ای می شود بنام دژنراسیون والرین یعنی بافت همبند عصب باقی مانده ولی آکسونهای داخل آن از بین می رود. هنگامی که ترمیم عصب صورت می گیرد آکسونها در داخل غلاف خالی به سمت انتها شروع به رشد می کنند و رشد نرونهای عصب حدود یک میلیمتر در روز بوده و این رشد عصبی یک ماه بعد از ترمیم عصب شروع می شود و هرچه عضله صدمه دیده ناشی از قطع عصب به محل صدمه عصبی نزدیکتر باشد احتمال بهبودی پس از ترمیم عصب بیشتر است و باید در کمتر از 18 ماه عصب به عضله برسد و اگر بیشتر از این طول بکشد، کارکرد عضله برنخواهد گشت. ولی در مورد نرونهای حسی باید گفت که تا مدتها توانایی برگشت حس را دارند.
وقتی یک رشته عصب محیطی صدمه می بیند ممکن است این صدمه به سه شکل اصلی باشد .

 

1.    نروپراکسی (Neuropraxia) یک قطع موقت جریان عصبی در آکسون‌های عصب محیطی است که در آن، بافت‌های همبند عصب مربوطه سالم می‌مانند.در نوروپراکسی،پیوستگی آکسونی وجود داشته و آکسون‌های درگیر دچار یک قطع فیزیولوزیک می‌گردند، در نوروپراکسی،برگشت و بهبودی عصبی به طور خود به خود وجود داشته و معمولا به عمل جراحی نیاز ندارد.مدت زمان لازم جهت برگشت عملکرد عصب،در عرض 3 تا 6 هفته رخ می دهد و این بهبودی کامل است.

 

2.    آکسونوتمزیس (Axonotmesis) به معنای آسیب آکسون و غلاف آن است.در آکسونوتمزیس سلولهای شوان که وظیفه ساختن میلین را درسیستم اعصاب برعهده دارند و همچنین بافت‌های همبند در عصب محیطی مربوطه سالم هستند.در این نوع از صدمه عصبی، به علت تخریب آکسون‌ها و غلاف میلین آنها در بخش پایین محل ضایعه، پدیده دژنراسیون والرین را به همراه دارد. قطعه فوقانی آکسون آسیب دیده، برخلاف قطعه پایینی(دیستال)که دچار فساد و تخریب می گردد سالم باقی مانده سپس آکسونها در مسیری که ثانویه به پدیده فوق آیجاد شده در غلاف خالی عصب به سمت دیستال و انتهای عضو رشد میکنند سلول‌های شوان با ایجاد راهی مناسب در فیبرهای اعصاب محیطی، نقش مهمی در هدایت جوانه‌ها به سمت لوله اندونوریوم دارند. 

 

3.    نروتمزیس (Neurotmesis) شدیدترین نوع آسیب یک عصب محیطی است که باعث فلج عضلات،فقدان حسی و اختلال عملکرد دستگاه عصبی خودکار می‌گردد.این نوع آسیب،یک قطع کامل یا گسیختگی کامل فیبر عصبی است(مانند بریدگی عصب با چاقو حین نزاع) در نوروتمزیس علاوه بر آکسون‌ها،بافت همبند عصب محیطی نیز تخریب می‌گردد که ممکن است کامل یا ناقص باشد.بریدگی با یک شیء تیز می‌تواند منجربه نوروتمزیس گردد(مثلا پارگی عصب مدین یا رادیال).یک ضربه یا نیروی کششی شدید،از عوامل دیگر پارگی تنه یک عصب محیطی است، در این نوع از صدمه عصبی حتما باید عصب ترمیم شود وگرنه بهبودی صحیح عصب هیچگاه رخ نمی دهد.
 اقدامات لازم بعد از ترمیم عصب

 

وقتی یک عصب محیطی تحت عمل جراحی ترمیم قرار می گیرد چه باید کرد. وقتی یک عصب محیطی ترمیم می شود با توجه به محل ترمیم و نوع عصب ترمیم شده معمولا برای بیمار اتل گرفته می شود چون اکثر اوقات عصب بعد از قطع شدن طول اولیه را ندارد و با خاصیت الاستیسیته که در ساختمان عصب وجود عصب کوتاه می شود و هر چه زمان بگذرد این کوتاه شدن عصب بیشتر می شود و اگر مراجعه خیلی با تاخیر صورت گیرد  به علت کوتاه شدن عصب امکان ترمیم اولیه وجود ندارد و باید از پیوند عصب (گرافت) استفاده کرد . بعد از ترمیم عصب معمولا اتل گچی و یا فایبر گلاس جهت بیمار گرفته می شود و لازمه بیمار رعایت کند و از باز کردن اتل بصورت خودسر خودداری کند   چون اگر با یک حرکت بی احتیاطانه ترمیم عصب صدمه ببیند  هیچ راهی برای اطلاع از صدمه به محل ترمیم وجود ندارد و تنها راه باز کردن زخم و مشاهده محل  عصب می باشد مدت زمان متوسط برای  استفاده از اتل حدود سه هفته می باشد  و بعد از این مدت بمرور اتل برداشته و فیزیوتراپی برای بیمار شروع می شود که بسته به محل قطع شدن عصب نتایج متغیر است و هرچه عصب به ارگان هدف نزدیکتر باشد زمان ترمیم کوتاهتر خواهد بود.

جراحی اعصاب محیطی

اعصاب موجود در بدن به دو دسته مرکزی و محیطی تقسیم می شوند . سیستم اعصاب مرکزی در داخل بافت محکم استخوانی جمجمه و ستون فقرات نخاعی قرا دارند و بخوبی محافظت می شوند و تنها ممکن است در صدمات شدید که باعث شکستگی جمجمه و نخاع می شود آسیب ببینند. سیستم اعصاب محیطی به دو دسته اعصاب مغزی که 12 شاخه بوده و مستقیما از دو طرف مغز منشا می گیرند و اعصاب نخاعی تقسیم می شوند .

اعصب نخاعی نیز به دو دسته اصلی شبکه عصبی اندام فوقانی و تحتانی تقسیم می شوند، که اعصاب محیطی اندام فوقانی از مهره های 4،5، 6، 7 گردنی و اول قفسه سینه ای منشاء می گیرند و شبکه بازویی را تشکیل می دهند که مسئول حس و حرکت اندام فوقانی یعنی بازو ساعد و دست می باشند . در اندام تحتانی نیز شبکه کمری و خاجی نیز از مهره های کمری و ساکروم منشاء گرفته و مسئول حس و حرکت اندام تحتانی است.
بحث ما مربوط به اعصاب محیطی یعنی خارج از جمجمه و کانال نخاعی بوده و جراحی اعصاب محیطی شاخه ای از جراحی پلاستیک است که بر روی بازسازی و ترمیم اعصاب محیطی خارج از جمجمه فعالیت دارند.

 

 

هر عصب نخاعی از به هم پیوستن یک ریشه جلویی (Anterior root) که حرکتی بوده و یک ریشه پشتی (Posterior root) که حسی هست بوجود می آید منشعب ازدو طرف قطعه نخاعی بوده و در ناحیه سوراخ بین مهره ای ایجاد می شود. عصب نخاعی اندکی پس از خروج از سوراخ بین مهره ای به دو شاخه اولیه جلویی و پشتی تقسیم می شود. شاخه‌های جلویی اعصاب نخاعی در ایجاد یک شبکه عصبی شرکت می کنند.

شاخه‌های پشتی اعصاب نخاعی در عصب رسانی به نواحی پوست و ماهیچه‌های صاف کننده (اکستانسور) گردن و تنه نقش دارند.

 

تومور گلوموس چیست؟

آیا تاکنون دچار ضایعه دردناک بستر ناخن خود شده اید بدون اینکه چیزی را مشاهده کنید؟

بله بیمارانی هستند به علت دردناک بودن بستر ناخن و حساس بودن آن به سرما مراجعه می کنند و ممکنه قبل از مراجعه به جراح ترمیمی یا جراح دست به پزشکان متعدد مراجعه کرده و حتی در تعدادی از موارد ناخن آنها را کشیده باشند، بله این شرحال بیمارانی است که به علت تومور گلوموس به ما مراجعه می نمایند.

تومور گلوموس تومور خوش خیم  خیلی نادری است که ناشی از گلوموس بادی  (Glomus Body) بوده و به طور عمده زیر ناخن در نوک انگشتان دست و یا در موارد نادر انگشتان پا یافت می شود،اینها کمتر از 2٪ از تومورهای بافت نرم  را تشکیل می دهند.

علت دردناک بودن بستر ناخن چیست؟

تومور گلوموس برای اولین بار توسط هویر در سال 1877 شرح داده شد، در حالی که اولین توصیف بالینی کامل توسط ماسون در سال 1924شرح داده شد. 

از لحاظ بافت شناسی، تومورهای گلوموس از یک سرخرگ آوران، و عروق ارتباطی، وvenule ساخته شده اند.تومورهای گلوموس دارای سلول های عضلات صاف بوده و تنظیم کننده حرارت گلوموس بادی پوست را به عهده دارند و در دست معمولا بصورت یک توده کوچک دردناک در زیر ناخن تظاهر پیدا میکند. این تومورها در گوش میانی هم مشاهده می شوند و یک سوم تومورهای گلوموس زیر سن بیست سالگی مشاهده می شوند.

 

علایم بالینی تومورگلوموس

درد این تومور بافشار به آن و یا در سرما بیشتر میشود. بطور مثال در هوای سرد درد بشدت افزایشمیابد. اندازه تومور معمولا در حد 6-2 میلیمتراست.

در این تومورها گرچه ظاهر ناخن معمولا طبیعی است گاهی اوقات ناخن روی تومور کمی برجسته میشود وگاهی اوقات تومور به رنگ آبی در زیر ناخن دیده میشود.

احتمال بدخیم شدن این تومور ها بسیار نادر است، و از نظر شیوع این تومورها در خانمها شیوع بیشتری دارند. ولی نوع بدخیم بالای دو سانتی بوده و معمولا  در مخاط و یا زیر فاشیا دیده می شوند

 

درمان تومور گلوموس با جراحی

Gluomus TumorTreatment

درمان این تومور انجام عمل جراحی است. در عمل جراحی ناخن برداشته شده و در زیر آن با برش طولی در بستر ناخن تومور برداشته میشود و بستر ناخن ترمیم شده و ناخن مجددا در جای خود قرار داده می شود تا ناخن بستر مناسبی برای رشد داشته باشد. ناخن بعد از چند ماه مجددا رشد کرده و معمولا مشکل خاصی ایجاد نمیشود. اگر تومور در حین جراحی بطور کامل خارج نشود ممکن است پس از مدتی مجددا عود کند. عود در بیست درصدموارد دیده میشود، در جراحی این بیماران باید ظرافت زیادی به خرج داد و بهتراست با بزرگنمایی میکروسکوپیک انجام داد و تا حد امکان تومر بصورت کامل خارج شود.

 

نمونه ای از تومور گلوموس در بستر ناخن

انگشتان به هم چسبیده مادرزادی

سینداکتیلی یا به هم چسبیدگی مادرزادی انگشتان دست نوزاد به حالتی  گفته می شود که در آن نوزاد با انگشتان به هم چسبیده به دنیا می آید .
 و این چسبیدگی چند تقسیم بندی دارد :
الف - کامل: که در آن دو انگشت در تمام طول به هم چسبندگی دارند. 
ب -  ناکامل: در این حالت دو انگشت در قمستی از طول خود به هم چسبیده هستند.

 

یک نوع تقسیم بندی دیگری وجود دارد که به شدت چسبندگی بستگی دارند:
الف - ساده (simple):که چسبیدگی انگشتان فقط با بافت نرم هست.
ب - پیچیده (Complex): که  در آن  چسبندگی استحوانی هم بین انگشتان وجود دارد.
ج - بغرنج (Complicated): که در این حالت علاوه بر چسبندگی استخوانی بیماریهای دیگری هم وجود دارد. و باید در سنین 6 تا 12 ماهگی تحت عمل جراحی و اصلاح قرار گیرد و انگشتان به هم چسبیده از هم جدا شوند.

 

چسبندگی انگشتان در جات مختلفی دارد ممکن است فقط دو انگشت به هم چسبیده باشند  که شایعترین آنها به چسبیدگی انگشت میانی  حلقه می باشد و یا در موارد شدید ممکن است هر پنج انگشت به هم چسبیده باشند که به آن غنچه رز (Rose Bud) می گویند که درمان را قدری دشوار می کند.

 

معمولا در جدا کردن انگشتان اولویت اول جدا کردن انگشت شست و سبابه و در مرحله بعد جدا کردن انگشت کوچک و انگشت حلقه می باشد چون اختلاف رشد در بین این انگشتان بیشتر است. اگر یک انگشت از دو طرف چسبندگی دارد باید هر طرف انگشت در یک مرحله آزاد شود، ولی اگر هر دو دست دچار چسبیدگی انگشتان باشد در یک مرحله قابل انجام است.
 

نمونه ای از گالری جراحی های چسبندگی مادرزادی انگشت قبل و بعد از عمل

 


  نمونه ای چسبندگی مادرزادی انگشت دست قبل از عمل

 

 

 

همان بیمار بعد  از عمل

 

 

 

 

قبل از عمل

 

 

 

 

بعد از عمل

 

 

 

 

بیماری دکوروان

این بیماری ناشی از التهاب در ناحیه سمت رادیال مچ دست در محل عبور تاندونهای دورکننده بزرگ (Abductor pollicis longus) و باز کننده کوتاه شست (extensor pollicis brevis) ایجاد می شود. این بیماری در زنان و در دهه شصت زندگی بیشتر دیده می شود .ولی این بیماری در خانمهای حامله و خانمهایی که به تازگی مادر شده اند نیز دیده می شود و ناشی از بغل گرفتن کودک تازه متولد شده می باشد .

این بیماری با حرکت انگشت شصت تشدید می شود درمان اولیه آن آتل شصت(Thumb spica splint) و تجویز داروهای ضد التهابی است از درمانهای دیگر تزریق کورتیکواستروئید در غلاف تاندون را می توان نام برد که در مواردی موثر است اگر هیچکدام از درمانهای فوق موثر واقع نشد می توان بیماری را بروش جراحی درمان کرد جراحی این بیماری با حسی موضعی و بصورت سرپایی قابل درمان است.

 

 

انگشت ماشه ای

دراین بیماری یک عدم تناسب بین ضخامت تاندون فلکسور و قرقره تاندون (pully) وجود دارد و تاندون خم کننده سطحی هنگام عبوراز پولیA1  گیر کرده و انگشت به حالت خمیده باقی می ماند بیمار مجبور می شود با دست دیگر انگشت را به حالت نرمال بر گرداند. البته این بیماری درجات مختلفی دارد در درجات خفیفتر ممکن است بیمار  احساس درد در هنگام حرکت انگشت داشته باشد و یا هنگام باز کردن انگشت بپرد که نامگذاری آن به انگشت ماشه ای هم همین است  علت این بیماری مشخص نیست بیماری بیشتر در خانمهای سن دهه ی  50 و 60 دیده می شود.

 

 

درمان

  • آتل گیری
  • ضد التهابهای خوراکی
  •  تزریق کورتیکواستروئید (کورتون) در غلاف تاندون

انگشتی که به حالت خمیده گیر کرده باقی مانده نباید از تزریق استروئید استفاده شود و باید بروش جراحی درمان شود.

جراحی بروش سرپایی و با بی حسی موضعی انجام می شود و در حین جراحی بیمار بیدار بوده با حرکت فعال انگشت توسط بیمار نتیجه جراحی قابل ارزیابی است.

بیماری دوپویتران

بیماری یا انقباض دوپویتران باعث ضخیم شدگی بافت هم بند کف دست می شود و اگر بیماری پیشرفت کند، یک یا چند انگشت به سمت کف دست خم می شود و شما قادر به راست کردن انگشت خود نخواهید بود. علت این بیماری نامشخص بوده و در اکثر موارد بیماری بصورت خفیف باقیمانده و نیاز به درمان ندارد، ولی اگر بیماری شدید شود و یا کارکرد دست شما مختل شود آن موقع است که فوق تخصص پلاستیک دست عمل جراحی را به شما توصیه می کند.

 

بیماری دوپویتران (Dupuytren's Contracture) چیست؟

 

 

کانتراکچر یا انقباض به وضعیت انگشتان اطلاق می شود که در موقعیت خم شدگی قرار دارد و بعضی آن را بیماری دوپویتران نیز می نامند چون ممکن است در این بیماری همیشه انگشتان در وضعیت خم (انقباض ) قرار نداشته باشند .

در ابتدا ضخیم شدگی برخی از بافتهای زیر پوستی در کف دست وجود دارد .اگر بیماری پیشرفت کند شما با خم شدگی (کانتراکچریا انقباض) یک یا چند انگشت خود مواجه خواهید شد.

کانتراکچر حالتی است که انگشتان به سمت کف دست خم شده و شما قادر به راست کردن کامل انگشت خود نیستید.اولین انگشتی که  معمولا در گیر می شود انگشت حلقه است و بعد از آن به ترتیب انگشت کوچک و انگشت میانی گرفتار می شوند . ممکن است چند ماه تا چند سال طول بکشد تا انگشتان به وضعیت انقباض (کانتراکچر) مبتلا شوند که بیمار قادر به راست کردن کامل انگشتان خود نباشد.

انقباض دوپویتران معمولا دردناک نیست .و مشکل اصلی خم شدن انگشت یا انگشتان است  و شما قادر به استفاده درست از انگشتان خود نمی باشید. وسعت بیماری از یک وضعیت خفیف تا شدید متغیر است.درگیری همزمان دو دست بیشتر از درگیری یک دست دیده می شود.

بعضی از بیماران مبتلا به انقباض دوپویتران در بافت زیر جلدی قسمتهای دیگر بدن نیز دارای ندولهای سفت در زیر پوست خود هستند.

بافتی از بدن که به عنوان بافت همبند   (Connective Tissue) نامیده می شود و دقیقا در زیر پوست و بالای تاندونها  قرار دارد  سفت و غیر طبیعی می شود. و این باعث تشکیل باندهایی می شود که بتدریج انگشت را به سمت کف دست می کشد. این بافت غیر طبیعی شبیه اسکاری است که بعد از ایجاد زخم تشکیل می شود.

علت این که چرا این بافتها غیر طبیعی می شود مشخص نیست. ممکن است به علت ژنتیک شیوع آن در بعضی آز خانواده ها بالا باشد و در بعضی از کشورها مانند شمال اروپا شیوع آن بیشتر است.در افراد دیابتی ، مبتلایان به تشنج و مصرف کنندگان الکل  شیوع این بیماری بیشتر است. ولی اکثر مبتلایان به بیماری دوپویتران این زمینه ها را ندارند.نظریه ای وجود دارد که بیان می کند که در افراد مستعد  از نظر ژنتیکی با یک ترومای خفیف بیماری شروع می شود.

با این حال در بیشتر مبتلایان به بیماری دوپویتران هیچ  نوع علت شناخته شده، بیماری زمینه ای و صدمه بافتی وجود ندارد. این بیماری هیچ ارتباطی به شغل و عوامل محیطی نیز ندارد.

 

آیا من نیاز به درمان دارم

بسیاری از افراد با بیماری خفیف نیاز به درمان ندارند. در خیلی از بیماران شدت آن خفیف بوده  و مانع استفاده از دست نمی شود. در حالت خفیف بافت ضخیم  و یا بافت ضخیم همراه با خم شدگی مختصر انگشت وجود دارد. این حالت نیاز به هیچ نوع درمانی ندارد .در بعضی بیماری به تدریج با گذشت زمان پیشرفت می کند.

اگر شما قادر نیستید دست خود را بصورت تخت بر روی میز قرار دهید و یا کار کرد دست شما مختل شده باید از نظر نیاز به درمان بررسی شوید.  پزشک متخصص ممکن است درمان جراحی و یا غیر جراحی را برای شما در نظر بگیرد و هدف از این درمان جلوگیری از پیشرفت بیماری و برقراری کارکرد دست شماست.

 

درمان غیر جراحی

درمان غیر جراحی وقتی در نظر گرفته می شود که بیماری خفیف بوده مشکل زیادی ایجاد نکرده باشد

 

آتل گیری

از آتل ساده جهت درمان کانتراکچر دوپویتران استفاده شده است ولی اثر بخش بودن آن جای سوال است

 

تزریق

در موارد خفیف و متوسط  بیماری از تزریق داخل ضایعه کلاژناز ، استرویید و 5 – فلورواوراسیل استفاده شده است و نتایجی نیز گزارش شده است . ولی برای مشخص شدن اثرات کامل آنها نیاز به تحقیقات بیشتری است.

 

درمان جراحی در کانتراکچر دوپویتران

به صورت یک قانون فوق تخصص جراحی پلاستیک دست در موارد زیر برای بیماری شما عمل جراحی توصیه می کند

 

1.   وقتی خم شدگی مفصل  MCP  (مفصل بین انگشتان و کف دست) شما 30 تا 40 درجه یا بیشتر باشد.

2.   وقتی مفاصل کوچک بین بندهای انگشتان خم شدگی 10 تا 20 درجه یا بیشتر باشد.

 

3 روش اصلی جراحی وجود دارد.

 

فاشیوتومی باز

معنای ساده فاشیوتومی بریدن بافت ضخیم شده است (نام دیگر بافت ضخیم شده فاشیا است). این روش با برش کوتاه در پوست روی بافت ضخیم شده انجام می شود. سپس با بریدن پوست فاشیای ضخیم شده قطع می شود .این عمل با بی حسی موضعی قابل انجام است و بیمار بصورت سرپایی می تواند پس از عمل مرخص شود.

 

فاشیوتومی سوزنی

در این روش که آپونروتومی یا فاشیوتومی بسته نیز نامیده می شود.جراح با یک سرسوزن ظریف از طریق پوست وارد زیر جلد شده و سعی می کند بافت ضخیم شده را قطع کند . جراح از سوزن به عنوان یک اره استفاده می کند و با عقب و جلو بردن سوزن فاشیای ضخیم شده را قطع می کند . این عمل با بی حسی موضعی و بصورت سر پایی قابل انجام است.در این روش نتایج دراز مدت ضعیف بوده و در نیمی از موارد در طول 3 تا 5 سال بیماری برگشت پیدا می کند.و در این روش احتمال صدمه تاندون و عصب و عروق به علت نبودن دید حین عمل وجود دارد.

 

فاشیکتومی باز

معنی آن خارج کردن بافت ضخیم شده غیر طبیعی است.عمل نسبتا وسیعتری است ولی نتایج طولانی مدت آن خیلی خوب بوده ، شایعترین و بهترین درمان عمل جراحی است که برای بیماری دوپویتران توصیه می شود. 
 

شکستگی و در رفتگی انگشتان

انگشتان دست دارای استخوانها و مفاصل ظریفی است که شکستگیها و در رفتگیهای آن باعث کجی و محدودیت حرکات مفاصل می شود جاندازی و فیکساسیون شکستگیها توسط جراح ماهر در زمان مناسب بهترین راه درمان است،چرا زمان مناسب چون در صورت تاخیر در درمان بیش از یک یا دو هفته باعث می شود که درمان صحیح سخت و گاه غیرممکن شود گاه اتفاق می افتد که بیماران جهت درمان به یک شکسته بند محلی مراجعه کرده اند پس از گذشت دوره طلایی درمان مراجعه می کنند که بیماری در این مرحله غیر قابل درمان می شود.

صدمات ناخن

صدمات ناخن

Nail injury

در صدمات بستر ناخن باید ناخن از بستر خود برداشته شود و بستر ناخن کاملا ترمیم شود و خود ناخن  بیمار در محل گذاشته شود و اگر ناخن بیمار از بین رفته و موجود نیست  باید از ناخن مصنوعی استفاده شود(شکل پایین).

 

گاه اتفاق می افتد که ناخن در اثر صدمات قبلی صدمه دیده ودر اثر درمان نامناسب بد شکل شده است که لازم است با برداشت پیوند از بستر ناخن انگشتان پا ترمیم شود.(شکل پایین )

incer nail

ناخن گازانبPری

یکی از بیماریهای ناخن است که در این بیماری ناخن بشکل ناودان بر عکس در می آید و باعث بدشکلی و دردناک شدن ناخن می شود که لازم است به شکل مناسب و با پیوند بافتی اصلاح شود .(شکل پایین)

 

صدمات تاندون

حرکات انگشتان توسط تاندونهای متعددی صورت میگیرد که باعث خم شدن و بازشدن انگشتان می شود . انگشت شست دارای یک تاندون خم کننده (flexor) بوده باعث خم شدن بند آخر می شود ولی انگشتان سبابه ،میانی و حلقه و کوچک هرکدام دارای دو تاندون خم کننده می باشند تاندونهای خم کننده سطحی باعث خم شدن بند میانی و تاندون خم کننده عمقی باعث خم شدن بند انتهایی انگشتان می شود. صدمه به هریک از اینها باعث مختل شدن حرکات انگشتان می شود.هر انگشت علاوه بر تاندونهای فوق دارای یک یا دو عدد تاندون بازکننده (Extensor) می باشد که باعث باز شدن آنها می شود.

 


 

درصورت  صدمات تاندونهای فلکسور بیمار قادر به خم کردن انگشت صدمه دیده نخواهد بود در این صورت باید بیمار سریعا جهت یافتن پزشک متخصص و ترمیم تاندون اقدام نمایند چون هرچه از زمان آن بگذرد ترمیم  سخت تر شده و پس ازگذشت یک ماه از زمان صدمه و قطع تاندون دیگر ترمیم اولیه تاندون امکان پذیر نخواهد بود.

شکستگی استخوان اسکافویید

استخوان اسکافویید

Scaphoid Bone

استخوان های ردیف فوقانی (پروگزیمال) مچ دست از سمت خارج به داخل عبارتنداز:

  1. ناوی(scaphoid)
  2. هلالی(lunate)
  3. هرمی (Triquetral)
  4. نخودی (pisiform)

-اهمیت استخوان ناوی در شکستگی‌های این استخوان است که می‌تواند همراه با عوارض زیادی باشد.یکی از این عوارض جوش نخوردن آن به دنبال ضربه و شکستگی است و یکی از علل درد مزمن مچ دست است به همین دلیل اکنون نظر اکثر جراحان پلاستیک و جراحان دست بر این است که این استخوان حتی اگر بدون جابجایی هم باشد بهتر است جراحی شود ولی مهمترین عارضه جوش نخوردن استخوان اسکافویید بدنبال درمان غیر جراحی است. که لازم است تحت عمل جراحی باز و پیوند (گرافت) استخوان اسفنجی قرار بگیرد،درمان استاندادی که اکنون بکار می رود جراحی باز شکستگی و پیوند استخوان و تعبیه پیچ هربرت(Herbert) است.

 

 

         
 

 

جراحی دست چیست؟

جراحی دست

(برای دست همین بس که نوشتن با اوست)

رشته جراحی دست شاخه‌ای از پزشکی است که به درمان مشکلات و بیماری‌های ناحیه دست و در مجموع اندام فوقانی از طریق جراحی یا غیر جراحی می‌پردازد، مثل جراحات و عفونت‌ها. جراحان دست پزشکانی هستند که در شاخه‌های جراحی ارتوپدی یا جراحی پلاستیک تخصص گرفته‌اند و در شاخه جراحی دست فوق‌ تخصص می‌گیرند.

دست کاملا متحرک ، قوی و با کارکرد بالا تفاوت عمده انسان با دیگر پریماتهای اولیه است. دست دارای 19 استخوان است که در 5 ردیف چیده شده اند
 

 

کانال تلگرام دکتر علی کربلایی خانی

صفحه اینستاگرام دکتر علی کربلایی خانی

 
لوگوی شبکه اجتماعی واتس آپ
پشتیبانی آنلاین دکتر کربلایی خانی

جهت سهولت در امر پاسخگویی به شما بازدیدکنندگان گرامی، با راه اندازی پشتیبانی آنلاین، پاسخگوی سوالات شما عزیزان هستیم.

هرگونه سوال در خصوص کارهای زیبایی و مشاوره را از طریق واتساپ با ما در میان بگذارید.

جهت ارسال پیام در واتساپ اینجا کلیک کنید